A pré-eclâmpsia é um processo dinâmico, de evolução progressiva, caracterizada pela hipertensão arterial (HA) após 20 semanas de gestação e proteinúria ou lesão de órgãos. Ela é mais comum após 34 semanas de gestação, e seus fatores de risco são classificados em alto risco e moderado risco. A hipertensão durante a gestação é a principal causa de morte materna no Brasil, representando 26% dos casos de óbito, sendo a eclâmpsia responsável por até 15% destes óbitos.
Este texto tem como objetivo explorar de forma detalhada a pré-eclâmpsia, abordando desde sua definição até o tratamento, destacando a importância do diagnóstico precoce e do manejo adequado.
O que é a pré-eclâmpsia?
A pré-eclâmpsia é uma síndrome hipertensiva específica da gravidez que ocorre após a 20ª semana de gestação. É caracterizada pelo aumento da pressão arterial e pela presença de proteinúria (excesso de proteína na urina).
Embora a hipertensão e a proteinúria sejam os principais sinais, a síndrome é uma condição sistêmica que pode afetar múltiplos órgãos, incluindo o fígado, os rins, o sistema nervoso central e o sistema hematológico. A gravidade pode variar, indo de formas leves, controláveis com monitoramento e tratamento adequados, até formas graves que podem progredir para eclâmpsia, uma condição que envolve convulsões e representa uma emergência obstétrica.
Fisiopatologia
A doença decorre da má implantação do trofoblasto nas artérias espiraladas do útero. Essas não se desenvolvem o suficiente para dar ao feto e a placenta o aporte sanguíneo que precisam para o seu desenvolvimento adequado. Com isso, ao longo da gestação, o feto encontra-se pequeno para a idade gestacional (PIG) e a placenta libera fatores inflamatórios sistêmicos que causam lesão ao endotélio dos vasos da gestante.
Fatores de risco para pré-eclâmpsia
Como dito anteriormente, os fatores de risco para pré-eclâmpsia são classificados em alto e médio risco. Tais fatores estão listados abaixo:
Quais os sintomas?
Os sintomas da pré-eclâmpsia podem variar em intensidade, desde formas leves até quadros graves. Um dos principais sinais é a hipertensão arterial, que se caracteriza por uma PAS igual ou superior a 140 mmHg ou PAD igual ou superior a 90 mmHg.
Além disso, a presença de proteína na urina, conhecida como proteinúria, é frequentemente detectada através de exames de urina 24 horas ou testes de fita urinária. Outro sintoma comum é o edema, que ocorre principalmente nas mãos, rosto e pés, embora não seja mais considerado um critério diagnóstico isolado.
Cefaleias intensas e persistentes, que não respondem ao uso de analgésicos comuns, também são sinais preocupantes, assim como os distúrbios visuais, que podem incluir visão turva, flashes de luzes ou pontos cegos.
A presença de dor epigástrica ou dor no quadrante superior direito do abdômen pode indicar comprometimento hepático e deve ser avaliada rapidamente. A oligúria, sugere comprometimento renal, enquanto náuseas e vômitos podem estar presentes, especialmente em casos mais graves, indicando possível envolvimento do fígado.
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Diagnóstico da pré-eclâmpsia
O diagnóstico da pré-eclâmpsia é um processo crítico que envolve uma avaliação cuidadosa de sinais clínicos, sintomas e resultados de exames laboratoriais. Identificar a síndrome precocemente é fundamental para prevenir complicações graves tanto para a mãe quanto para o bebê.
Avaliação da Pressão Arterial
A hipertensão é o principal critério diagnóstico da pré-eclâmpsia. Para ser diagnosticada, a pressão arterial deve ser medida de forma precisa e repetida. É considerado hipertensão na gestação quando encontrado valores de PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg.
Um marco importante para o diagnóstico é a partir da 20ª semana de gestação, quando a gestante apresenta valores elevados da PA antes da 20ª semana, ela é classificada como HAS crônica. Após a 20ª semana, se a gestante apresentar tais valores, ela pode ser classificada como HAS gestacional ou como Pré-eclâmpsia (caso apresente proteinúria associada). Em casos mais graves, a pressão arterial pode ser significativamente mais elevada, o que aumenta o risco de complicações.
Proteinúria
A presença de proteinúria é outro critério fundamental para o diagnóstico. A proteinúria é geralmente confirmada através de um exame de urina 24 horas, onde a excreção de 300 mg ou mais de proteína é indicativa do problema. Alternativamente, uma amostra única de urina pode ser utilizada para calcular a relação proteína/creatinina; uma relação de 0,3 ou mais é considerada diagnóstica. A proteinúria reflete o comprometimento renal, uma das manifestações da disfunção endotelial característica da síndrome hipertensiva gestacional.
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Diagnóstico na Ausência de Proteinúria
Embora a proteinúria seja um dos critérios diagnósticos clássicos, a pré-eclâmpsia pode ser diagnosticada mesmo na ausência dela, caso outros sinais de comprometimento sistêmico estejam presentes. Esses sinais incluem:
- Trombocitopenia: Contagem de plaquetas abaixo de 100.000 células/µL, indicando um risco aumentado de sangramento e coagulação disseminada.
- Insuficiência Renal: Níveis elevados de creatinina sérica (acima de 1,1 mg/dL) ou uma duplicação da creatinina sérica na ausência de outras causas renais subjacentes.
- Disfunção Hepática: Elevação significativa das transaminases, que pode estar associada a dor epigástrica ou dor no quadrante superior direito, refletindo o comprometimento hepático.
- Edema Pulmonar: A presença de líquido nos pulmões, que pode causar dificuldades respiratórias e indica uma sobrecarga de fluidos ou falência cardíaca.
- Sintomas Neurológicos: Cefaleias persistentes, distúrbios visuais (como escotomas, visão turva ou fotopsia), ou outras alterações neurológicas indicam envolvimento cerebral e podem preceder convulsões (eclâmpsia).
Exames Complementares
Além dos critérios diagnósticos baseados em sinais e sintomas, exames complementares desempenham um papel importante na avaliação da gravidade da síndrome e no monitoramento da saúde materno-fetal:
Ultrassonografia Obstétrica
Utilizada para avaliar o crescimento fetal e a condição da placenta, a ultrassonografia pode revelar sinais de restrição do crescimento intrauterino, que é comum em casos de pré-eclâmpsia grave devido à insuficiência placentária.
Dopplervelocimetria
Um exame que avalia o fluxo sanguíneo na placenta e nas artérias umbilicais. Anormalidades no fluxo sanguíneo podem indicar comprometimento placentário, um marcador de gravidade dessa síndrome hipertensiva gestacional.
Monitorização Fetal
Testes como o perfil biofísico fetal e a cardiotocografia (CTG) são utilizados para monitorar o bem-estar do feto, detectando sinais de sofrimento fetal que possam exigir intervenções urgentes.
Critérios de Gravidade
A pré-eclâmpsia pode ser classificada em leve ou grave, dependendo dos achados clínicos e laboratoriais. O tipo grave é identificado pela presença de um ou mais dos seguintes critérios: pressão arterial severamente elevada (sistólica ≥160 mmHg ou diastólica ≥110 mmHg), trombocitopenia severa, insuficiência renal progressiva, edema pulmonar, ou sintomas neurológicos e hepáticos graves. Essa classificação é crucial, pois a pré-eclâmpsia grave requer manejo mais agressivo e, frequentemente, a antecipação do parto.
Tratamento
Para pacientes sem sinais de gravidade, a conduta é o monitoramento ambulatorial, e indica-se a indução do parto a partir da 37ª semana. Por isso, a gestante deve realizar testes laboratoriais para contagem de plaquetas, creatinina sérica e enzimas hepáticas duas vezes por semana, além de monitorar a PA duas vezes por semana com o profissional da área de saúde e realizar avaliação fetal por ultrassom a cada 4 semanas para avaliar se o crescimento fetal está adequado.
Também é preciso fazer o Doppler de artéria umbilical uma vez por semana. O uso de corticoides pode ser indicado 7 dias antes de se realizar o parto, para promover a maturação pulmonar do feto. Deve-se aplicar o sulfato de magnésio (MgSO4) profilático para toda mulher com pré-eclâmpsia, a fim de prevenir as crises convulsivas. Ademais, a cura definitiva da doença ocorre apenas com o parto.
Para a gestante grave ou com eclâmpsia, é indicada a interrupção imediata da gravidez, mesmo que o feto não possua idade gestacional compatível com a vida extrauterina. A gestante deve ser hospitalizada, e inicia-se o tratamento com o sulfato de magnésio. Após a estabilização do quadro por 4 a 6 horas, faz-se a indução do parto. As principais complicações deste quadro são a hipoxemia, acidose metabólica, pneumonia aspirativa e o edema de pulmão.
Durante a aplicação do sulfato de magnésio, é preciso observar os sinais clínicos da paciente para avaliar se houve uma superdosagem da droga. A perda do reflexo patelar, a respiração com menos de 12 incursões por minuto e a diurese menor que 100mL a cada 4 horas são indícios de hipermagnesemia. Se a gestante apresentar suspeita de superdosagem, a dose deve ser diminuída ou eliminada, e é preciso checar os níveis séricos de magnésio.
Conclusão
A pré-eclâmpsia é uma complicação séria da gravidez que requer atenção médica imediata e contínua. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são essenciais para minimizar os riscos à saúde da mãe e do bebê.
Embora a única cura definitiva seja o parto, intervenções médicas podem ajudar a controlar os sintomas e prolongar a gestação, permitindo que o bebê se desenvolva o máximo possível antes do nascimento. Com o aumento da conscientização e a melhoria nos cuidados de saúde, as complicações decorrentes dessa síndrome hipertensiva gestacional podem ser significativamente reduzidas, promovendo melhores desfechos para mães e bebês.
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FONTES:
- REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017
- NORWITZ, Errol R. Preeclampsia: Management and prognosis. UpToDate. 2021
