Estudo

Pré-eclâmpsia: dominando o diagnóstico e o tratamento

A pré-eclâmpsia é um processo dinâmico, de evolução progressiva, caracterizada pela hipertensão arterial (HA) após 20 semanas de gestação e proteinúria ou lesão de órgãos. Ela é mais comum após 34 semanas de gestação, e seus fatores de risco são classificados em alto risco e moderado risco, de acordo com a tabela abaixo: 

Tabela 1: classificação dos fatores de risco para pré-eclâmpsia. Fonte: Fonte: Rezende Obstetrícia, 13ª edição, 2017

A hipertensão durante a gestação é a principal causa de morte materna no Brasil, representando 26% dos casos de óbito, sendo a eclampsia responsável por até 15% destes óbitos.

Fisiopatologia

A doença decorre da má implantação do trofoblasto nas artérias espiraladas do útero. Essas não se desenvolvem o suficiente para dar ao feto e a placenta o aporte sanguíneo que precisam para o seu desenvolvimento adequado. Com isso, ao longo da gestação, o feto encontra-se pequeno para a idade gestacional (PIG) e a placenta libera fatores inflamatórios sistêmicos que causam lesão ao endotélio dos vasos da gestante. 

Essa lesão sistêmica é responsável pelo surgimento da pré-eclâmpsia, e provoca os sinais e sintomas clínicos característicos: aumento das enzimas hepáticas, proteinúria (devido ao aumento da permeabilidade capilar), edema, dor de cabeça, dor epigástrica e as convulsões e sintomas visuais.

Figura 1: Representação da má implantação do trofoblasto nas artérias espiraladas. Perceba que, na pré-eclâmpsia, a perfusão sanguínea é bem menor que a perfusão durante a gravidez normal. Fonte: Minuto Enfermagem (http://www.minutoenfermagem.com.br/)

Profilaxia

A profilaxia da doença é feita identificando-se os fatores de risco da paciente. Se a gestante apresentar um critério de alto risco ou dois critérios de risco moderado, recomenda-se o uso da aspirina na dose de 60 a 100mg/dia, antes de 12 a 16 semanas de gravidez. Ademais, se a área que a gestante residir for considerada de baixa ingesta de cálcio, é recomendado a suplementação na dose de 1,5 a 2g/dia para a gestante.

Diagnóstico

O diagnóstico da pré-eclâmpsia é dado através dos achados laboratoriais e da medição da pressão arterial. A paciente será diagnosticada se apresentar PA sistólica maior ou igual a 140mmHg, e/ou PA diastólica maior ou igual a 90mmHg. Sendo que, isso deve ocorrer em duas ocasiões espaçadas, num intervalo de 4 horas, após 20 semanas de gravidez, em gestante com PA previamente normal. Ademais, deve apresentar proteinúria de 24 horas maior ou igual a 300mg, ou relação proteína/creatinina maior ou igual a 0,3mg/g.

Ainda podemos usar a proteinúria de fita (+1) para o diagnóstico, porém, vale salientar que esse procedimento só deve ser feito quando não houver outras possibilidades de exames, por ser menos sensível. Entretanto, caso a paciente não apresente proteinúria, o diagnóstico pode ser feito na presença de, pelo menos, um dos seguintes achados: presença de edema de pulmão, alterações cerebrais ou visuais, trombocitopenia (<100.000/mm3), transaminases 2 vezes maior do que a concentração normal (alteração das funções hepáticas) e creatinina no soro >1,1mg/dL (indicando insuficiência renal). O diagnóstico da pré-eclâmpsia com sinais de gravidade é dado se houver presença de pelo menos um dos critérios na tabela abaixo.

Tabela 2: representação dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia. Se a paciente apresentar pelo menos um desses critérios, seu quadro é definido como pré-eclâmpsia com sinais de gravidade. Se a pressão sistólica for maior ou igual a 160mmHg, ou a pressão diastólica maior ou igual a 110mmHg em duas ocasiões espaçadas por 4 horas, a gestante apresenta quadro de emergência hipertensiva e deve ser imediatamente hospitalizada para estabilização do quadro. Fonte: Rezende Obstetrícia, 13ª edição, 2017.

Para pacientes com pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, a conduta é o monitoramento ambulatorial, e indica-se a indução do parto a partir da 37ª semana. Por isso, a gestante deve realizar testes laboratoriais para contagem de plaquetas, creatinina sérica e enzimas hepáticas duas vezes por semana, além de monitorar a PA duas vezes por semana com o profissional da área de saúde e realizar avaliação fetal por ultrassom a cada 4 semanas para avaliar se o crescimento fetal está adequado. 

Também é preciso fazer o Doppler de artéria umbilical uma vez por semana. Esse exame permite avaliar a constrição das arteríolas do sistema viloso terminal e, consequentemente, detectar possível presença de sofrimento fetal. O uso de corticoides pode ser indicado 7 dias antes de se realizar o parto, para promover a maturação pulmonar do feto. Deve-se aplicar o sulfato de magnésio (MgSO4) profilático para toda mulher com pré-eclâmpsia, a fim de prevenir as crises convulsivas. Ademais, a cura definitiva da doença ocorre apenas com o parto.

Para a gestante com pré-eclâmpsia grave ou eclampsia, é indicada a interrupção da gravidez, mesmo que o feto não possua idade gestacional compatível com a vida extrauterina. A gestante deve ser hospitalizada, e inicia-se o tratamento com o sulfato de magnésio. Após a estabilização do quadro por 4 a 6 horas, faz-se a indução do parto. As principais complicações desse quadro são a hipoxemia, acidose metabólica, pneumonia aspirativa e o edema de pulmão.

Fluxograma 1: manejo da eclampsia. Fonte: Rezende Obstetrícia, 13ª edição, 2017

Fluxograma 2: tratamento da toxemia gravídica. Fonte: Rezende Obstetrícia, 13ª edição, 2017

Durante a aplicação do sulfato de magnésio, é preciso observar os sinais clínicos da paciente para avaliar se houve uma superdosagem da droga. A perda do reflexo patelar, a respiração com menos de 12 incursões por minuto e a diurese menor que 100mL a cada 4 horas são indícios de hipermagnesemia. Se a gestante apresentar suspeita da superdosagem, a dose deve ser diminuída ou eliminada, e é preciso checar os níveis séricos de magnésio.

Fontes

  • REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.
  • NORWITZ, Errol R. Preeclampsia: Management and prognosis. UpToDate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/