Estudo

Doença Trofoblástica Gestacional: Mola Hidatiforme completa e parcial

A Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) é uma anomalia proliferativa que acomete as células do tecido trofoblástico: o sinciciotrofoblasto e o citotrofoblasto. A principal característica laboratorial da doença é a presença exacerbada do fragmento beta da gonadotrofina coriônica (B-hCG), produzida principalmente pelo sinciciotrofoblasto. A doença é dividida em formas benignas e malignas, de acordo com a tabela abaixo.


Tabela 1: Formas benignas daTabela 1: Formas benignas da Doença Trofoblástica Gestacional
Formas benignas da Doença Trofoblástica Gestacional. Fonte: Ellen Kosminsky
Tabela 2: Formas neoplásicas da Doença Trofoblástica Gestacional
Formas neoplásicas da Doença Trofoblástica Gestacional. Fonte: Ellen Kosminsky

As formas benignas da DTG são mais comuns (prevalência de 23 a 1.300/100.000 gestações) do que as malignas (prevalência de 2,5 a 7/100.000 gestações). Os principais fatores de risco são a idade materna superior a 35 anos e a história prévia da doença. 

A Mola Hidatiforme Completa é o resultado da fecundação de um óvulo sem núcleo por um espermatozóide que se duplica ou por dois espermatozóides diferentes. Em decorrência disso, o cariótipo desse tumor é diploide. Seu aspecto macroscópico é caracterizado pela presença de vesículas hidrópicas com ausência das partes fetais (cordão umbilical, membranas, feto). 


Figura 1: macroscopia da MHC. Perceba que há apenas presença das vilosidades, sem as partes fetais. Fonte: FEBRASGO, 2019
Macroscopia da Mola Hidatiforme Completa. Perceba que há apenas presença das vilosidades, sem as partes fetais. Fonte: FEBRASGO, 2019

Já na Mola Hidatiforme Parcial há a fecundação do ovo com núcleo por dois espermatozóides ou por um espermatozóide que se duplica no óvulo e, por isso, o cariótipo do tumor é triploide. Na macroscopia, encontra-se a presença das vilosidades características, mas também existem partes fetais. Entretanto, esse feto é mal-formado e inviável.

igura 2: macroscopia da Mola Hidatiforme Parcial. Perceba a presença das vilosidades e das partes fetais. Fonte: FEBRASGO, 2019
Macroscopia da Mola Hidatiforme Parcial. Perceba a presença das vilosidades e das partes fetais. Fonte: FEBRASGO, 2019

Achados clínicos

A ampliação do uso do ultrassom (USG) e do teste do B-hCG sérico tem auxiliado bastante no diagnóstico precoce da DTG. As principais características clínicas são o sangramento vaginal no início da gestação, devido ao descolamento das vilosidades da decídua, e o B-hCG elevado no sangue materno. Outros possíveis achados clínicos estão listados na tabela abaixo.

Diagnóstico

A associação de dosagem do B-hCG e realização do USG de primeiro trimestre é capaz de diagnosticar 90% dos casos de MH.

Fonte: Ellen Kominsky


Imagem: USG com achados característicos da MHC: há presença de material ecogênico com “bolinhas” hipo-anecóicas irregulares e centrais. Essas bolinhas são as vesículas hidrópicas características da MH, representando o sinal de “flocos de neve”. Fonte: FEBRASGO, 2019
USG com achados característicos da MHC: há presença de material ecogênico com “bolinhas” hipo-anecóicas irregulares e centrais. Essas bolinhas são as vesículas hidrópicas características da MH, representando o sinal de “flocos de neve”. Fonte: FEBRASGO, 2019
Foto: USG com achados característicos da MHP. Perceba que são muito parecidos com os achados na USG da MHC, com exceção de que, na MHP, também é possível visualizar as partes fetais. Fonte: FEBRASGO, 2019
USG com achados característicos da MHP. Perceba que são muito parecidos com os achados na USG da MHC, com exceção de que, na MHP, também é possível visualizar as partes fetais. Fonte: FEBRASGO, 2019
USG com achados característicos de cistos tecaluteínicos, através da presença de várias estruturas hipo-anecóicas no ovário. Fonte: FEBRASGO, 2019

Tratamento

O tratamento da MH baseia-se no esvaziamento uterino e no seguimento pós-molar da paciente, com objetivo de diagnosticar precocemente caso haja evolução para Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Em mulheres com mais de 40 anos e com prole definida, o tratamento com a histerectomia precisa ser considerado, porque reduz a ocorrência da NTG pós-molar. Após o esvaziamento uterino, o esperado é a diminuição progressiva dos valores de B-hCG. 

Assim, o seguimento pós-molar é feito a partir da dosagem sérica semanal ou quinzenal do hormônio, até zerar os valores. Depois, realiza-se a dosagem sérica mensalmente por seis meses. Por isso, é preciso garantir que a paciente não engravide durante esse período de avaliação, através do uso de um método contraceptivo seguro. Isso porque a gravidez pode mimetizar uma reincidência do tumor por aumentar de maneira fisiológica as concentrações de B-hCG no sangue.

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O aumento é considerado quando o percentual da concentração do hormônio está em 10% ou mais, em pelo menos duas dosagens consecutivas. Desse modo,  é preciso suspeitar de gravidez ou de evolução para uma NTG, quando houver ascensão ou estagnação (platô) das concentrações de B-hCG. ou ainda, quando houver a negativação dele após 6 meses.

Já o platô é definido como estagnação dos valores por 4 dosagens, por pelo menos três semanas consecutivas (1º dia, 7º dia, 14º dia, 21º dia). Entre 15 e 40% das pacientes evoluem para essa fase da DTG e por isso, acompanhá-las mesmo após o esvaziamento uterino é fundamental para evitar consequências desastrosas.

Fontes:

  • REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.
  • Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.