A Doença Trofoblástica Gestacional se encontra dentro do grupo de condições causadoras de sangramento vaginal na primeira metade da gestação e é classificada como uma forma de gravidez inviável. Além das consequências maternas pela perda de uma gestação, essa doença ainda pode causar disseminação neoplásica em suas formas malignas, sendo importante seu diagnóstico precoce para o devido manejo.
O que é a doença trofoblástica gestacional?
A Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) é uma neoplasia proliferativa que acomete as células trofoblásticas, o tecido que recobre o embrião enquanto blastocisto. A principal característica laboratorial da doença é a presença exacerbada do fragmento beta da gonadotrofina coriônica (B-hCG), produzida principalmente pelo sinciciotrofoblasto.
A doença é dividida em diversas formas, sendo algumas mais preditoras de malignidade. Veja a seguir os seus tipos:
- Mola Hidatiforme Completa
- Mola Hidatiforme Parcial
- Coriocarcinoma Gestacional
- Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário
- Tumor trofoblástico Epitelioide
As formas benignas da DTG são mais comuns (prevalência de 23 a 1.300/100.000 gestações) do que as malignas (prevalência de 2,5 a 7/100.000 gestações). Os principais fatores de risco são a idade materna superior a 35 anos e a história prévia da doença. As formas mais comuns de malignizar são o Coriocarcinoma Gestacional e os dois Tumores trofoblásticos citados anteriormente. Apesar disso, todas podem sofrer essa alteração.
O que causa a doença trofoblástica gestacional?
Ela pode ser causada pela mola hidatiforme completa e pela mola hidatiforme parcial.
Mola hidatiforme completa (MHC)
A Mola Hidatiforme Completa é o resultado da fecundação de um óvulo sem núcleo por um espermatozóide que se duplica ou por dois espermatozóides diferentes. Em decorrência disso, o cariótipo desse tumor é diplóide (46+XX). Seu aspecto macroscópico é caracterizado pela presença de vesículas hidrópicas com ausência das partes fetais (cordão umbilical, membranas, feto).
Mola hidatiforme parcial (MHP)
Já na Mola Hidatiforme Parcial há a fecundação do ovo com o núcleo por dois espermatozóides ou por um espermatozóide que se duplica no óvulo e, por isso, o cariótipo do tumor é triploide (69+XXX). Na macroscopia, encontra-se a presença das vilosidades características, mas também existem partes fetais. Entretanto, esse feto é mal-formado e inviável.
DICA DE PROVA
Esse aqui é para não confundir o componente das molas! A Mola Hidatiforme PArcial possui PArtes fetais, já a completa não.
Veja também:
Quais são os sintomas?
O principal sintoma da mola hidatiforme é a perda de sangue vaginal, sendo essa uma das principais condições a se fazer o diagnóstico diferencial nos Sangramentos de Primeira Metade da Gestação. Esse sangramento ocorre com característica de "água de ameixa", como alguns autores chamam, fazendo referência ao aspecto escuro e hidrópico. Além disso, outros sintomas que podem surgir são os decorrentes do aumento exponencial do B-hCG circulante.
DICA DE PROVA
Você entende o motivo do B-hCG estar alto na mola hidatiforme? A doença trofoblástica gestacional é uma hiperproliferação anormal de trofoblasto, sendo uma das células desse tecido o Sinciciotrofoblasto, a mesma célula responsável pela liberação de Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG).
Dessa forma, alterações que ocorrem de maneira fisiológica em gestações habituais são exacerbadas à um nível patológico, como: hiperêmese, sinais de hiperativação tireoidiana, crescimento exacerbado do útero, entre outros. Um achado clínico clássico é o "útero em sanfona", que faz referência a um ciclo recorrente de aumento de AFU (por hiperproliferação da mola) seguido de diminuição de AFU (por perda de vesículas pela vagina).
DICA DE PROVA
Relembrando fisiologia das mudanças gestacionais… Por que ocorrem sinais de hipertireoidismo na Mola? Em gestações habituais, a porção alfa do hCG mimetiza o TSH na glândula, mas em níveis não patológicos. Como na mola o hormônio placentário está em pico, essas alterações por estímulo tireoidiano saem do nível da normalidade.
Diagnóstico
A associação de dosagem do B-hCG e a realização do USG de primeiro trimestre é capaz de diagnosticar 90% dos casos de mola hidatiforme. A dosagem sérica desse hormônio estará sempre alta e fora do padrão de normalidade quando associado aos valores de um gestação típica. Quando se mantém abaixo de 100.000 mUI/ml, fala a favor de mola parcial, enquanto valores > 100.000 falam a favor de mola completa.
Tratamento para a doença trofoblástica gestacional
O tratamento da MH baseia-se no esvaziamento uterino e no seguimento pós-molar da paciente, com objetivo de diagnosticar precocemente caso haja evolução para Neoplasia Trofoblástica Gestacional. O esvaziamento pode ser feito pela AMIU (Aspiração Manual Intrauterina) ou pela curetagem.
Em mulheres com mais de 40 anos e com prole definida, o tratamento com a histerectomia precisa ser considerado, porque reduz a ocorrência da NTG pós-molar. Já nas mulheres com desejo de gestar novamente, opta-se pelo tratamento conservador. Após o esvaziamento uterino, o esperado é a diminuição progressiva dos valores de B-hCG.
Assim, o seguimento pós-molar é feito a partir da dosagem sérica semanal ou quinzenal do hormônio, até zerar os valores. Depois, realiza-se a dosagem sérica mensalmente por seis meses. Por isso, é preciso garantir que a paciente não engravide durante esse período de avaliação, através do uso de um método contraceptivo seguro. Isso porque a gravidez pode mimetizar uma reincidência do tumor por aumentar de maneira fisiológica as concentrações de B-hCG no sangue.
O aumento é considerado quando o percentual da concentração do hormônio está em 10% ou mais, em pelo menos duas dosagens consecutivas. Desse modo, é preciso suspeitar de gravidez ou de evolução para uma NTG, quando houver ascensão ou estagnação (platô) das concentrações de B-hCG ou ainda, quando houver a negativação dele após 6 meses.
Já o platô é definido como estagnação dos valores por 4 dosagens, por pelo menos três semanas consecutivas (1º dia, 7º dia, 14º dia, 21º dia). Entre 15 e 40% das pacientes evoluem para essa fase da DTG e por isso, acompanhá-las mesmo após o esvaziamento uterino é fundamental para evitar consequências desastrosas.
Conclusão
Em resumo, a Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) abrange um grupo de condições que afetam as células trofoblásticas durante a gravidez, sendo caracterizada pela presença elevada do fragmento beta da gonadotrofina coriônica (B-hCG). Ela pode assumir várias formas, algumas das quais têm maior potencial maligno.
Os principais sintomas incluem sangramento vaginal e complicações decorrentes do aumento do B-hCG. O diagnóstico envolve a dosagem sérica do B-hCG e a realização de ultrassonografia, com o tratamento baseado no esvaziamento uterino e no seguimento pós-molar. O acompanhamento é crucial para detectar qualquer evolução para a Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG).
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FONTES:
- Hydatidiform Mole - DynaMed. 2023.
- REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.
- Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.