Estudo

Dominando o manejo do pé diabético

O pé diabético representa a principal causa de amputações não traumáticas. É definido como a presença de infecção, ulceração/destruição dos tecidos moles, associadas a alterações neurológicas e doença arterial periférica (DAP) nos membros inferiores.

Para mais, a prevalência anual de úlceras no pé diabetico (UPD) é de 4% a 10%. E ainda, precedem 85% das amputações. Sendo seus principais fatores de risco, para além da polineuropatia periférica e da DAP, a presença de deformidades e traumas. E mais, nefropatia e retinopatia diabéticas, depressão e isolamento social. 

Como se dá a fisiopatologia do pé diabético e seu quadro clínico?

A ulceração é precipitada pela polineuropatia diabética periférica (PND). Isso porque ela está presente - em diferentes graus - em 75% dos pacientes com Diabetes Mellitus (DM). 

Polineuropatia diabética periférica

Essa neuropatia é definida pelo acometimento de múltiplos nervos periféricos de forma simétrica. E mais, acomete inicialmente a parte distal dos nervos, ascendendo para regiões proximais com a progressão da lesão. Observe a imagem abaixo. 

https://www.ufrgs.br/lidia-diabetes/2017/05/31/neuropatia-dia
Padrão de acometimento da polineuropatia. Fonte: Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Lesão de fibras grossas

A PND é caracterizada pela lesão de fibras grossas, com consequente redução da propriocepção (com tendência a quedas) e hipotrofia dos músculos dos pés. Causando um desequilíbrio entre os músculos flexores e extensores. 

Devido a esse desequilíbrio, é possível encontrar os achados clínicos de “dedos em garra”, proeminência da cabeça dos metatarsos e a retificação do arco plantar.

Alterações biomecânicas na região do pé

Por isso, essa neuropatia provoca alterações biomecânicas na região do pé do paciente, aumentando a pressão plantar (PP). Devido às deformidades ósseas características, há aumento da PP principalmente nas regiões dorsais dos pododáctilos e na cabeça dos metatarsos.

Assim, o aumento da pressão local cursa com a hiperqueratose e calosidades na região plantar, consideradas lesões pré-ulcerativas

Lesão das fibras nervosas finas e das fibras autonômicas

Para mais, nessa neuropatia há também a lesão das fibras nervosas finas. Isso ocorre devido à exposição prolongada à hiperglicemia, e cursa com a perda gradual das sensações de frio e calor. Contribuindo para a diminuição da sensibilidade periférica do paciente.

A polineuropatia diabética periférica também é caracterizada pelo acometimento de fibras autonômicas, com consequente anidrose (ressecamento da pele).

Traumas

Como visto anteriormente, o trauma é importante fator de risco precipitante das UPD. Sendo assim, o uso de calçados inapropriados, caminhar descalço e a presença de objetos dentro do sapato podem causar traumas na região plantar do paciente, podendo levar a uma ulceração.

Úlcera neuropática, típica em pacientes com PND. É caracterizada por ser indolor, apresentar calosidades, pele seca, tecido granular e ter presença de pulsos. Fonte: Universidade Federal de Santa Catarina (https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/182307/Webpalestra_P%C3%A9Diab%C3%A9tico.pdf?sequence=1)
Úlcera neuropática, típica em pacientes com PND. É caracterizada por ser indolor, apresentar calosidades, pele seca, tecido granular e ter presença de pulsos. Fonte: Universidade Federal de Santa Catarina

Doença arterial periférica

A doença arterial periférica (DAC) é definida como uma doença arterial obstrutiva abaixo do ligamento inguinal. Ela cursa com a diminuição da perfusão sanguínea nas extremidades inferiores, podendo levar à isquemia dos tecidos e, consequentemente, ao surgimento de úlceras. Observe a imagem abaixo.

Úlcera isquêmica. É caracterizada por ser dolorosa, sem tecido de granulação, presença de gangrena seca e ausência de pulsos. Fonte: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020.
Úlcera isquêmica. É caracterizada por ser dolorosa, sem tecido de granulação, presença de gangrena seca e ausência de pulsos. Fonte: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020.

Essa doença está presente em 50% a 60% dos pacientes com úlceras no pé diabético. E ainda, é 5 a 10 vezes mais frequente em indivíduos com DM que na população geral.

Devido à isquemia, o paciente tende a apresentar claudicação intermitente (desconforto ao caminhar) e dor. Entretanto, como visto anteriormente, a maioria dos pacientes com DM apresentam PND e, portanto, diminuição da sensibilidade dos membros inferiores. 

Assim, a sintomatologia nestes casos tem baixa sensibilidade diagnóstica. Além disso, as úlceras tendem a ser neuroisquêmicas, ou seja, apresentar características clínicas de úlceras neuropáticas e isquêmicas.

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Diagnóstico do paciente com pé diabético

Para realizar o diagnóstico, é imprescindível considerar a história do paciente e o exame clínico. Assim, os pés dele devem ser avaliados regularmente a partir do 5º ano após o diagnóstico da DM I, e imediatamente após o diagnóstico da DM II. Observe a tabela abaixo com as principais características que devem ser avaliadas nos pés do paciente.

PÉ NEUROPÁTICO PÉ ISQUÊMICO PÉ NEUROISQUÊMICO
Quente, bem perfundido, pulsos amplos, vasos dorsais dilatados Pé frio, má perfusão, pulsos diminuídos ou ausentes Combinação de achados neuropáticos e vasculares
Anidrose, pele seca com tendência à rachaduras e fissuras Pele fina, brilhante
Arco médio elevado, metatarsos proeminentes, dedos em garra Cianose, palidez à elevação Com ou sem deformidades
Áreas de pressão plantar anormal (hiperqueratose), calosidades Unhas atrofiadas, ausência/rarefação de peles
Edema, hiperemia
Fonte:VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020

Instrumentos para diagnóstico

Para realizar o diagnóstico é preciso avaliar a sensibilidade vibratória (diapasão 128 Hz), os reflexos aquileus e a sensibilidade à dor

Para mais, o monofilamento de 10g é um instrumento utilizado para avaliar a sensibilidade protetora plantar, conduzida por fibras grossas. 

Figura A: locais de aplicação do monofilamento. Figura B: modo de aplicação do monofilamento. Deve-se posicioná-lo nas regiões indicadas, e realizar uma pressão na região plantar até que a haste se incline. Dessa forma, realizando-se pressão de 10g sobre a região.Fonte: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020.
Figura A: locais de aplicação do monofilamento. Figura B: modo de aplicação do monofilamento. Deve-se posicioná-lo nas regiões indicadas, e realizar uma pressão na região plantar até que a haste se incline. Dessa forma, realizando-se pressão de 10g sobre a região.Fonte: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020.

Para avaliar a pressão plantar, utiliza-se plantígrafos com ou sem escala de força. Esse exame é feito através de plataformas ou palmilhas com sensores capazes de captar, através da pisada, uma pressão plantar anormal.

Fonte: Rodrigo Andrade Fisioterapia (https://randradefisio.com.br/avaliacao-computadorizada-fotogrametria/palmilhas-ortopedicas-e-posturais/plantigrafo/)
Fonte: Rodrigo Andrade Fisioterapia

Classificação das ulcerações

Para classificar as úlceras, é fundamental determinar a causa da UPD: ou seja, se é neuropática, isquêmica ou neuroisquêmica. Após isso, é necessário realizar o desbridamento em até 24 horas para retirada do tecido infectado. A exceção disso é o caso no qual a pessoa apresenta gangrena seca.

Também é preciso realizar o diagnóstico de infecção (se presente), a fim de iniciar o tratamento antibiótico precoce. Observe a tabela abaixo

MANIFESTAÇÃO GRAU
Úlcera sem inflamação ou secreção Infecção ausente
Dois ou mais sinais de inflamação, celulite < 2cm, infecção limitada a pele e subcutâneo Infecção leve
Celulite > 2cm, comprometimento de fáscia, tendões, articulações, osso ou abcesso profundo Infecção moderada
Infecção extensa com sinais clínicos de SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) Infecção grave
Classificação do grau de infecção no pé diabético. Fonte: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020


Diagnóstico da DAP

Como visto anteriormente, no paciente com DAP, o diagnóstico clínico não é confiável. Entretanto, pode-se utilizar da palpação do pulso tibial e do índice tornozelo-braço (ITB) para avaliar o paciente com suspeita dessa condição.

Realização do ITB para rastreamento da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), também chamada de doença arterial periférica. Fonte: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020.
Realização do ITB para rastreamento da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), também chamada de doença arterial periférica. Fonte: VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica, 2020.

Diagnóstico osteomielite

A osteomielite está presente em 50% a 60% dos pacientes com úlcera no pé diabético que estão hospitalizados. Sendo menos comum naqueles em regime ambulatorial, com uma taxa de acometimento entre 10% e 20%. 

Por isso, é preciso suspeitar da presença dessa doença nos seguintes casos: úlcera em proeminência óssea, falha de cicatrização e hiperemia ou edema do pododáctilo (dedo em salsicha). E ainda, se houver exposição óssea ou UPD extensa (> 2 cm²).

Assim, é fundamental realizar a prova óssea. Sendo feita através da palpação do osso através da úlcera por meio de uma sonda de aço. Caso seja possível tocar o osso com essa sonda, a probabilidade de o indivíduo apresentar osteomielite é alta.

Para mais, a realização da radiografia simples auxilia no diagnóstico. A ressonância magnética também ajuda, caso esteja disponível.

Como tratar a UPD?

Antibioticoterapia em infecções

O tratamento inicial é empírico e deve ser baseado na gravidade da infecção.

Lesões superficiais e da comunidade

Em lesões superficiais e da comunidade, o tratamento é feito com cefalosporinas de primeira geração, por 1 a 2 semanas, via oral. Isso porque os agentes infecciosos mais comuns nesses casos são o estreptococo beta-hemolítico do grupo A e o S. aureus.

Lesões moderadas a graves

Já nas lesões moderadas a graves, os antimicrobianos devem ter ação contra cocos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. Sendo as cefalosporinas de terceira/quarta geração associadas a clindamicina uma opção terapêutica. A depender do quadro do paciente, o antibiótico deve ser feito via intravenosa, por 2 a 4 semanas.

Descarga de peso (offloading) 

A descarga do peso nos pés é fundamental para prevenção de novas úlceras. Assim, pode-se utilizar de gessos, botas e calçados terapêuticos.

Cirurgia

O tratamento cirúrgico para evitar amputações. Atuam ressecando ossos e articulações infectadas, e estão indicados quando há presença de gangrenas, osteomielite grave e para remoção de tecidos necróticos e infectados.

Fontes:

  • VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2020.
  • BRASIL. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes: 2019-2020. São Paulo: Clannad, 2019.