Estudo

Aprendendo de uma vez: osteomielite vertebral

A osteomielite é uma infecção óssea causada por diversos microrganismos. Desse modo, na população adulta, a coluna vertebral é a região mais acometida. Sendo mais frequente em homens (5:1), tem uma incidência maior de acordo com o avanço da faixa etária.

O número de casos da doença tem aumentado nas últimas décadas, provavelmente devido a ampliação do uso da ressonância magnética (RM), devido a maior acurácia nos diagnósticos, e pelo aumento da prevalência de comorbidades crônicas.

Etiologia e fisiopatologia

O agente etiológico mais prevalente na osteomielite é o Staphylococcus aureus (40% a 50% dos casos), seguido de bacilos gram-negativos (20%) - em especial, a E. coli(9%) e Pseudomonas aeruginosas (6%) - e estreptococos (12%). Na osteomielite vertebral crônica, os agentes mais comuns são a M. tuberculosis e as espécies de Brucella. Já a osteomielite causada por fungos é mais comum em indivíduos imunodeprimidos.

Existem três mecanismos de disseminação dos microrganismos para o tecido ósseo: hematogênica, contígua e a inoculação direta. A inoculação contígua ocorre devido a insuficiência vascular ou a neuropatia, e tem o diabetes como comorbidade subjacente mais prevalente. Já a inoculação direta - ou seja, quando a bactéria adentra diretamente o tecido ósseo - ocorre devido a cirurgias ou a fraturas ósseas.

Quadro clínico

O quadro clínico da osteomielite é bastante inespecífico. Cerca de metade dos pacientes apresentam febre superior a 38°C, mas o principal sintoma, em 85% dos casos, é a dor nas costas, que é intensa e localizada. Pode haver progressão para sintomas neurológicos em cerca de 1/3 dos pacientes, devido ao surgimento de abscessos. 

Assim, o paciente pode apresentar dor radicular, alterações reflexas e anormalidades sensoriais. E ainda, paresias motoras e disfunções intestinais e vesicais. Na osteomielite tuberculosa, é comum a localização da dor à nível torácico e/ou nas primeiras vértebras lombares. Isso porque há disseminação direta da bactéria pelas pleuras ou linfonodos mediastinais. 

Exemplo de fístula na osteomielite crônica. Fonte: https://www.drakeillafreitas.com.br/osteomielite/
Exemplo de fístula na osteomielite crônica. Fonte: Dra. Keilla Freitas

Ademais, em indivíduos que têm implantes com infecções de instalação precoce (máximo de 30dias após colocação do aparelho), os sintomas mais comuns são o comprometimento da cicatrização e a febre. Já nas infecções tardias (ocorrendo após 30 dias da colocação do implante), a febre é rara, e 25% dos pacientes apresentam fístulas.

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Diagnóstico

Na osteomielite, há o aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) e no nível da proteína C-reativa (PCR). Assim, apesar desses exames serem inespecíficos, podem ser utilizados para excluir a possibilidade de osteomielite vertebral. Além disso, deve ser feita a hemocultura e exames de imagem ITU: Fique sabendo quando solicitar exame de imagem no público pediátrico(eumedicoresidente.com.br) -ferramentas mais importantes de diagnóstico - tendo como padrão-ouro a ressonância.

Ressonância apontando para fusão dos corpos vertebrais L1 e L2. Achadomuito sugestivo do Mal de Pott, característico da osteomielite tuberculosa. Fonte: https://www.jornaldepneumologia.com.br/details/1146/pt-BR/espondilite-tuberculosa-em-adolescente
Ressonância apontando para fusão dos corpos vertebrais L1 e L2. Achado muito sugestivo do Mal de Pott, característico da osteomielite tuberculosa. Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia

Caso essa seja negativa, deve-se realizar uma biópsia aberta ou por tomografia computadorizada (TC). A amostra deve ser levada para estudohistopatológico, além de ser utilizada para pesquisa de bactérias anaeróbias e aeróbias, e de fungos.

Devido ao quadro clínico ser tão inespecífico, o diagnóstico diferencial da osteomielite vertebral é amplo. É preciso excluir a possibilidade de pielonefrite, pancreatite e síndromes virais. Além disso, é preciso fazer o diagnóstico diferencial com patologias não infecciosas, como fraturas osteoporóticas, espondilite soronegativas e estenose espinal.

Tratamento

TERAPIA PARA OSTEOMIELITE EM ADULTOS SEM IMPLANTE
AGENTE ETIOLÓGICO ANTIBIÓTICO
Staphylococcus spp. Suscetível à meticilina: nafcilina ou oxacilina (2g, IV, a cada 6 horas), seguido de rifampicina (300-450mg, VO, a cada 12 horas) + levofloxacino (750mg, VO, a cada 24 horas)
Resistente à meticilina: vancomicina (15 mg/Kg, IV, a cada 12 horas), seguida de rifampicina (300-450mg, VO, a cada 12 horas) + levofloxacino (750mg, VO, a cada 24 horas)
Streptococcus spp. Penicilina G (5 milhões de unidades, IV, a cada 6 horas)
Enterobacteriaceae Suscetíveis a quinilonas: ciprofloxacino (750mg, VO, a cada 24 horas)
Resistentes à quinolonas: Imipeném (500mg, IV, a cada 6 horas)
Anaeróbios Clindamicina (600mg, IV, a cada 6-8 horas) por 2 a 4 semanas, seguidas de clindamicina (300mg, VO, a cada 6 horas)
Fonte: FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison, 2020

Os objetivos com o tratamento da osteomielite são a eliminação do patógeno, a proteção contra a perda óssea e o alívio de dores nas costas. E ainda, a prevenção de complicações e a estabilização do paciente. 

A antibioticoterapia não deve ser iniciada até que tenha sido realizada a hemocultura; com exceção de pacientes com síndrome séptica. A eficácia do tratamento deve ser avaliada através da melhora dos sinais e sintomas (febre, dor) e da avaliação dos sinais inflamatórios, como o PCR. 

Fontes:

  • FAUCI, Jameson. etal. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2020.
  • LeeYJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis.Quant Imaging Med Surg. 2016 Apr;6(2):184-98. doi: 10.21037/qims.2016.04.01.PMID: 27190771; PMCID: PMC4858469.