Estudo

Vaginose bacteriana: do quadro clínico ao diagnóstico

A Vaginose Bacteriana (VB) é a desordem do trato genital inferior mais frequente em mulheres de idade reprodutiva. Sendo a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido. Ela ocorre devido ao desequilíbrio da flora vaginal e, consequentemente, por causa do aumento de diversos microrganismos patogênicos. 

Fisiopatologia

As bactérias mais predominantes no conteúdo vaginal normal são os lactobacilos, representando quase 90% dos microrganismos. Essas são produtoras do peróxido de hidrogênio (H2O2), substância que impede a proliferação exacerbada de microrganismos patogênicos presentes na flora vaginal. Além disso, os lactobacilos também produzem o ácido lático, responsável por deixar o pH vaginal ácido (entre 4,0 e 4,5).

Assim, quando há diminuição dos lactobacilos, há o aumento de bactérias patogênicas na flora vaginal, sendo a mais predominante a Gardnerella vaginalis. Concomitantemente, há proliferação de diversas outras bactérias anaeróbias. A Gardnerella vaginalis irá produzir aminoácidos que serão quebrados por essas bactérias anaeróbias e transformados nas aminas voláteis putrecina e cadaverina. Sendo elas responsáveis pelo mau odor característico da VB.

Quadro clínico

As mulheres são assintomáticas entre 50% e 75% dos casos. Entretanto, nas pacientes sintomáticas, a queixa principal normalmente é o odor desagradável após coito ou durante o período menstrual. Isso porque tanto o sangue quanto o esperma contribuem para o aumento do pH vaginal, intensificando a proliferação das bactérias anaeróbias. 

No exame especular, o achado é a presença de corrimento perolado, bolhoso, fino e homogêneo. O odor é caracteristicamente “de peixe”.

Visualização do colo uterino com achado de conteúdo homogêneo, bolhoso e acizentado. Muito sugestivo de vaginose bacteriana. Fonte: WHO (https://screening.iarc.fr/atlascolpodetail.php?Index=31&e=,0,1,2,3,8,10,15,19,30,31,43,46,47,60,61,68,73,83,88,89,93,96,102,105,111)
Visualização do colo uterino com achado de conteúdo homogêneo, bolhoso e acizentado. Muito sugestivo de vaginose bacteriana. Fonte: WHO

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Diagnóstico

O padrão-ouro para diagnóstico é através da coloração por Gram do fluido vaginal. Embora os critérios de Amsel sejam comumente utilizados para diagnóstico clínico da vaginose bacteriana. Para o diagnóstico da paciente ser confirmado, é preciso que essa tenha pelo menos 3 dos 4 critérios expostos na tabela abaixo.

Critérios de AMSEL
Presença de corrimento vaginal homogêneo
Presença de clue cells no exame de lâmina a fresco
pH menor que 4,5
Teste de Whiff positivos
Tabela com os critérios de AMSEL. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST), MS, 2020.


Para realizar o teste de Whiff é preciso aplicar hidróxido de potássio (KOH) a 10% em gaze com muco cervical. Caso a aplicação dessa substância intensifique o odor do muco, o teste é considerado positivo.

Representação do que seriam as “clue cells”: são células do epitélio vaginal normais descamadas, com cocobacilos aderidos ao seu redor. Fonte: Young Woman’s Health (https://youngwomenshealth.org/2015/02/03/vaginose-bacteriana/)
Representação do que seriam as “clue cells”: são células do epitélio vaginal normais descamadas, com cocobacilos aderidos ao seu redor. Fonte: Young Woman’s Health
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Microscopia evidenciando uma “clue cell” (seta vermelha) e uma célula do epitélio vaginal normal (seta rosa). Fonte: Young Woman’s Health

Tratamento

O tratamento de primeira linha é o metronidazol (250mg), com 2 comprimidos por VO, 2 vezes ao dia, durante uma semana. Outra opção de tratamento é o uso do metronidazol em gel vaginal (100mg/g). A aplicação deve ser feita à noite (ao deitar-se para dormir), por um período de 5 dias. Já o tratamento de segunda linha é feito com a clindamicina (300mg). Sendo 2 comprimidos por VO, 2 vezes ao dia, durante 10 a 14 dias.

A recorrência da vaginose bacteriana é muito comum, ocorrendo entre 15% e 30% das mulheres sintomáticas, cerca de 30 a 90 dias após o término do tratamento. Ademais, 70% das pacientes tratadas apresentarão recorrência em até 9 meses após finalizada a terapia com antimicrobianos.

Algumas práticas são responsáveis por aumentar a recorrência da desordem bacteriana. Entre elas, a atividade sexual frequente sem uso de preservativos, o uso de duchas vaginais e o uso do DIU. E ainda, a resistência bacteriana aos imidazólicos e a resposta imune inadequada.

Para os casos de recorrência, utiliza-se o metronidazol (250mg). Sendo 2 comprimidos por via oral, 2 vezes ao dia, ao longo de 10 a 14 dias. Por fim, para qualquer caso de vaginose, o tratamento do parceiro sexual não é necessário.

FONTES:

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Brasília, DF, 2020.

SOBEL D, Jack. MITCHELL, Caroline. Bacterial vaginosis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate