Estudo

Osteomielite: identificando achados no exame de imagem

A osteomielite é uma infecção óssea que tem seu pico de incidência em crianças com menos de 5 anos e em adultos com mais de 50 anos. No post anterior, aprendemos o quadro clínico, como diagnosticar e tratar o paciente com osteomielite vertebral. Agora, vamos aprofundar a fisiopatologia e relacioná-la com os achados nos exames de imagem.

A importância de dominar esses conceitos é que, devido aos sintomas clínicos inespecíficos que essa doença provoca, os exames de imagem adquirem papel fundamental no diagnóstico e na visualização da extensão das lesões. Por isso, é imprescindível que todo médico saiba reconhecer os principais achados. Então não perca o último post da semana, e aprenda de vez como identificar a osteomielite nos exames de imagem.

Aprofundando a fisiopatologia

A osteomielite pode ser classificada, de acordo com sua duração, em aguda e subaguda/crônica.


Imagem representativa dos processos fisiopatológicos que ocorrem na osteomielite. Na fase aguda da doença, podemos encontrar o abcesso intraósseo e a coacla. Já na fase crônica, é possível encontrar o sequestrum, o involucrum e a fístula. Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.
Imagem representativa dos processos fisiopatológicos que ocorrem na osteomielite. Na fase aguda da doença, podemos encontrar o abcesso intraósseo e a coacla. Já na fase crônica, é possível encontrar o sequestrum, o involucrum e a fístula. Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.

Osteomielite aguda

Na forma aguda da doença, a invasão do agente infeccioso provoca acúmulo de pus na medula óssea do paciente. Isso contribui com o aumento da pressão local, e a reação inflamatória gera uma congestão vascular. A consequência disso é a formação de um abcesso intraósseo, também conhecido como abscesso de Brodie

O aumento progressivo pressão local pode provocar rompimento do córtex ósseo, fazendo surgir uma cloaca. Essa pode ultrapassar o córtex ósseo e formar um abscesso subperiosteal.

Osteomielite crônica

Ocorre quando a infecção aguda não é devidamente tratada. Nesse caso, a congestão vascular prolongada provoca osteonecrose, e o tecido morto separa-se do osso saudável, formando o sequestrum. Por causa disso, a bactéria presente nesse sequestrum (tecido necrosado) está protegida de antibióticos e da resposta imune do hospedeiro. 

Isso porque não há vasos sanguíneos irrigando a estrutura. Assim, para “isolar” esse tecido, há neoformação óssea e reabsorção de osteoclasto, formando o involucrum. Esse isolamento auxilia na proteção do paciente contra o agente infeccioso, pois separa a parte necrosada do tecido ósseo saudável.

Exame de imagem

Raio-x

Apesar de sua baixa sensibilidade e especificidade para detecção da osteomielite aguda, o raio-X é o primeiro exame a ser pedido. Isso porque é capaz de realizar o diagnóstico diferencial com diversas doenças. Além disso, é um bom exame para acompanhar a progressão das lesões, através da comparação da primeira radiografia com as outras posteriormente realizadas.

Os achados iniciais no indivíduo com osteomielite aguda são o edema de tecidos moles e o abscesso intraósseo. Ambos não são facilmente visualizados no raio-X. Entretanto, na osteomielite crônica, é possível visualizar o sequestrum e a destruição do córtex ósseo. Observe as imagens abaixo.

 Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.
Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.

Na radiografia acima é possível observar uma lesão radioluscente circunscrita, com margens escleróticas. Por isso, com esse achado é possível suspeitar de abcesso intraósseo.

Tomografia


Fonte:  Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.
Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.

Na radiografia A, é possível ver o espessamento do periósteo (múltiplas setas pretas). Além disso, também é possível observar um centro esclerótico com desprendimento ósseo (seta preta). Já a imagem B mostra uma tomografia em corte coronal, evidenciando um fragmento de osso necrosado “separado” do osso normal. Esse achado é consistente com sequestrum ósseo.

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Ressonância magnética (RM)

A ressonância  é o padrão-ouro para detectar a osteomielite. Já que, além de não utilizar raios ionizantes, promove uma maior visualização anatômica, possuindo alta sensibilidade para detecção da osteomielite aguda e facilitando o diagnóstico precoce da doença

O primeiro achado da osteomielite aguda na RM é o edema da medula óssea, que é capaz de ser visualizado 1 a 2 dias após o início da infecção. Todavia, devido a sua alta sensibilidade, pode superestimar a gravidade da infecção. 


Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.
Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.

Na figura A pode-se observar uma radiografia dorso-plantar de pé. As setas brancas estão apontando para uma reação periosteal, ao redor do primeiro metatarso. A figura B é uma ressonância em corte coronal do primeiro metatarso do mesmo paciente da imagem anterior. 

Nessa figura, o periósteo (múltiplas setas brancas) está separado do córtex (seta branca única) por pus, que apresenta hipersinal. A letra “M”, que indica onde está a medula óssea, também apresenta hipersinal, sendo bastante sugestivo de edema. Ademais, a seta preta aponta para um defeito no córtex ósseo, bastante sugestivo da presença de coacla.

As imagens mostram uma ressonância da tíbia direita (patológica) e esquerda (normal) de uma paciente com osteomielite. Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.
As imagens mostram uma ressonância da tíbia direita (patológica) e esquerda (normal) de uma paciente com osteomielite. Fonte: Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. 2016.

O exame de imagem A é uma ressonância com STIR, uma técnica de saturação de gordura. Nessa, a letra “M” mostra uma medula com hipersinal, sugestivo de edema ou abscesso de medula óssea. Há também reação periosteal (setas pretas). Além do mais, no córtex ósseo (representado pela letra “C”) há um achado de hipersinal (seta branca), sugestivo de abscesso nesta região. 

A imagem B é uma ressonância  em T1 com saturação de gordura e contraste intravenoso. Perceba que, agora, a estrutura “branca” no córtex ósseo apresenta hipersinal na periferia e centro mais “escurecido” (seta preta). Isso confirma as suspeitas de abscesso no córtex ósseo. A letra “M” e as setas brancas apontam para a medula óssea e para o periósteo espessado, respectivamente.

Por fim, mesmo após a resolução da infecção, anormalidades podem continuar presentes no exame. Por isso os achados devem sempre ser correlacionados com a clínica do paciente e com os exames laboratoriais, a fim de evitar tratamentos e procedimentos invasivos desnecessários.

Fontes:

  • FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2020.
  • Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. Quant Imaging Med Surg. 2016