Estudo

Lesão histológica mínima

A doença por lesão mínima (DLM) é uma glomerulopatia que acomete os prolongamentos dos podócitos, células da barreia de filtração glomerular. A doença possui esse nome devido ao achado na microscopia óptica apresentar-se normal e, apenas através da microscopia eletrônica, ser possível a visualização da lesão nos podócitos. A DLM se apresenta como síndrome nefrótica (proteinúria maior que 50mg/Kg/dia e hipoalbuminemia menor ou igual a 2,5g/dL), correspondendo a maioria dos casos na pediatria, e representando 9 a 15% dos casos de síndrome nefrótica em adultos.

A barreia de filtração glomerular é composta por três camadas: os podócitos, a membrana basal glomerular e as células endoteliais dos capilares. Fonte: Youtube

É manifestada através da proteinúria seletiva, em que há perda de proteínas de baixo peso molecular, como a albumina, e função renal preservada. Na maioria dos casos, não é acompanhada de hipertensão arterial ou hematúria. A hipoalbuminemia causa diminuição da pressão oncótica, com consequente extravasamento do líquido para o interstício, levando o paciente para um estado hipovolêmico relativo. A hipovolemia, por sua vez, provoca hiperaldosteronismo. A liberação da aldosterona provoca reabsorção de sódio (consequentemente, também da água) e excreção do potássio, levando ao estado de hipernatremia e hipocalemia.

A hiperlipidemia, que pode estar presente, é caracterizada pelo aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos. Ocorre secundariamente a elevação da síntese hepática de lipoproteínas, devido a uma hiperestimulação em resposta a deficiência da albumina sérica, e a diminuição da lipase proteica, essa como consequência da queda dos níveis de albumina no plasma sanguíneo.

A doença pode ter causas primárias (restrita ao rim, sem associação com outra doença sistêmica) ou causas secundárias (ocorre devido a afecções sistêmica). Quando por causa secundária, ocorre devido a doença metabólica, infecciosa, neoplásica, iatrogênica ou alergênicas. Acredita-se que a doença ocorra devido a um processo imunológico, visto que o tratamento é, em grande parte, resolutivo com corticosteroides e, ademais, passível de incidir após afecções prévias, como infecções respiratórias, atopias e linfoma de Hodgkin como resposta imunológica tardia.

O edema é a queixa principal do paciente. Tem início insidioso com edema periorbital, e é exacerbado ao longo do dia podendo tornar-se generalizado (anasarca). Tem consistência amolecida, é frio e depressível. Pode ocorrer na região genital do paciente, como na vulva e escroto, o que dificulta a deambulação. Queixas inespecíficas como fraqueza, cefaleia, indisposição, desconforto abdominal, irritação e depressão também podem estar presentes.

Peri-orbital oedema in a child with nephrotic syndrome. | Download  Scientific Diagram
Foto do edema periorbital em criança. Fonte: www.researchgate.net/

O diagnóstico é dado com a ausência de lesões significativas na microscopia óptica e ausência de depósitos de imunoglobulina e frações de complemento na microscopia de imunoflorescência. Hematúria microscópica está presente em 20% dos pacientes, e pode haver presença de cilindros hialinos (proteicos).

O diagnóstico diferencial deve ser feito com a glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF), através da microscópia óptica.

A prednisona é o medicamento de escolha, visto que restitui a integridade morfológica dos podócitos e provoca remissão completa dos sintomas clínicos em 90% dos casos. Entretanto, uma parcela desses pacientes pode vir a desenvolver corticodependência (em geral, desaparecendo na puberdade) e corticorresistência. Nesses casos, podem ser introduzidos medicamentos poupadores de corticoide, como rituximabe e ciclofosfamida, para diminuição de efeitos colaterais decorrentes do uso de corticoides por tempo prolongado. A dose em crianças é 60mg/m2 ou 2mg/kg/dia, três vezes ao dia ou em dose única, durante 4 a 6 semanas. Em adultos, a dose é de 1mg/kg/dia (máximo de 80mg/dia), por no mínimo 8 semanas, mesmo que o paciente apresente remissão antes.

Referências:

  • Glomerulopatias : manual prático : uso diário ambulatorial e hospitalar. Gianna Mastroianni Kirsztanj. -São Paulo: Livraria Balieiro, 2011.
  • Glomerulopatias : patogenia, clínica e tratamento / Rui Toledo Barros. 3ª ed. – São Paulo: SARVIER, 2012.
  • MEYRIER, Alain. RADHAKRISHNAN, Jai. Treatment of minimal change disease in adults. UpToDate. 2021. Acesso em: 25/02/2021.