As doenças inflamatórias intestinais (DII), representadas principalmente pela Doença de Crohn e pela Retocolite Ulcerativa, são condições crônicas e recorrentes que desafiam tanto o raciocínio clínico quanto o manejo terapêutico.
Nos últimos anos, esses temas têm ganhado destaque não apenas nos ambulatórios e enfermarias, mas também nas provas de residência médica, onde frequentemente aparecem exigindo conhecimento detalhado sobre manifestações clínicas, diagnósticos e estratégias de tratamento.
Dominar os principais pontos relacionados às DII é, portanto, essencial para quem está se preparando para as provas de residência médica. Vamos saber mais sobre elas?
Doença inflamatória intestinal: o que médicos precisam saber
A Doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição de inflamação crônica que pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal, mas é mais comum no intestino delgado e no cólon. A DII é uma condição autoimune, o que significa que o sistema imunológico do corpo ataca erroneamente as células do trato gastrointestinal, lesando-as.
Os dois principais tipos de doença inflamatória intestinal são a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa. A inflamação da Doença de Crohn penetra profundamente nas camadas teciduais (mucosa, submucosa, muscular e serosa - se caracterizando transmural), levando a complicações mais extensas. Já a Retocolite Ulcerativa afeta apenas o cólon e o reto. Nesses casos a inflamação é superficial, afetando apenas a camada mais interna do tecido intestinal (mucosa e submucosa).
Patogenia: por que a DII acontece?
As doenças inflamatórias intestinais são baseadas no mecanismo crônico de inflamação do trato gastrointestinal. Embora a causa exata ainda não seja totalmente entendida, acredita-se que uma longa interação entre fatores genéticos, ambientais e imunológicos esteja envolvida na patogenia dessas condições.
Resposta Imune
Muitos estudos corroboram o conceito de que a doença inflamatória intestinal resulta de uma desregulação da resposta do sistema imunológico da mucosa à microbiota presente no lúmen intestinal. Tal desregulação pode ser em decorrência tanto da reatividade imunológica excessiva quanto também pela resposta imunológica inadequada em resposta à microbiota intestinal. Por isso é importante que nosso organismo tenha sempre uma resposta imunológica equilibrada.
Microbiota luminal
A microbiota intestinal é adquirida ao nascer e vai, rapidamente, se modificando durante o primeiro ano de vida. Nos adultos, a população única de microbiota fecal de cada pessoa não se modifica muito ao longo do tempo, mas podem sofrer algumas flutuações. Fatores ambientais (como fatores dietéticos, exposição a helmintos, uso de antibióticos e poluentes ambientais), condições do hospedeiro (por exemplo, obesidade) e o sistema imunológico podem influenciar as comunidades microbianas intestinais.
Mudanças nesses fatores estão relacionados ao surgimento de disbioses que contribuem para o aumento do surgimento da doença inflamatória intestinal.
Suscetibilidade Genética
Além disso, diversas variações genéticas vêm sendo relacionadas com a patogênese da doença inflamatória intestinal, o que fornece informações sobre vias importantes na regulação da inflamação intestinal. Já foram identificadas centenas de variações genéticas relacionadas ao risco de desenvolver tanto a Doença de Crohn quanto a Retocolite Ulcerativa, com uma boa parte desses genes sendo comuns às duas formas.
As alterações observadas, em geral, não afetam diretamente a estrutura das proteínas, mas modificam levemente sua expressão, interferindo no equilíbrio da resposta inflamatória intestinal.
Vale salientar que, uma super "casca de banana" é o tabagismo, que é um fator de risco quando se trata da doença de Crohn, porém é um fator protetivo quando se lida com a Retocolite.
Doença de Crohn e Colite Ulcerativa: as DII mais cobradas em provas
Doença de Crohn
A Doença de Crohn é uma enfermidade inflamatória crônica que pode afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, com maior frequência no íleo terminal e cólon.
Quais são suas principais características?
O processo inflamatório da Doença de Crohn é transmural e caracteristicamente descontínuo, o que significa que regiões inflamadas podem ser intercaladas por áreas de mucosa preservada. Isso significa que múltiplas áreas do TGI são acometidas de forma descontínua. Essa característica pode ajudar na diferenciação da colite ulcerativa, assim como os estreitamentos, que são comuns à doença de Crohn.
Além disso, devido ao processo inflamatório crônico ocorrendo nas alças, há presença de edema, espessamento de alça e hipertrofia da musculatura intrínseca, podendo provocar obstruções intestinais.
Acometimento de diversas camadas intestinais pela doença de Crohn. Fonte: Robbins Patologia
Como identificar os principais sintomas?
Os sintomas desta doença inflamatória intestinal são muito variáveis, mas a maioria dos pacientes apresenta ataques intermitentes, relativamente leves, de diarréia e dor abdominal, geralmente após as refeições. Devido à dificuldade na absorção de nutrientes, o enfraquecimento do paciente é característico da doença, além da febre (principalmente em períodos de ativação da doença), perda de apetite e, consequentemente, perda de peso.
Cerca de 20% dos indivíduos apresentam doença aguda com dor no quadrante inferior direito, febre e diarreia sanguinolenta, que pode resultar numa apendicite aguda ou perfuração intestinal. É comum que a doença de Crohn tenha períodos assintomáticos, que duram de semanas a meses. Podendo ser reativada por estímulos externos como o estresse físico ou emocional.
Os pacientes também podem apresentar sintomas extraintestinais como: uveíte, poliartrite migratória, sacroileíte e espondilite anquilosante. Além de eritema nodoso e baqueteamento das pontas dos dedos, vale salientar que podem se manifestar antes do diagnóstico ser fechado. A pericolangite e a colangite esclerosante primária podem ocorrer na enterite regional, no entanto, são mais comuns na colite ulcerativa.
Como diagnosticar a Doença de Crohn? Exames essenciais
Para realizar o diagnóstico dessa síndrome é preciso conhecer a história clínica do paciente, além de solicitar uma gama de exames clínicos e laboratoriais, e listar os sintomas. Ademais, como todo o aparelho gastrointestinal pode ser comprometido, para descartar a possibilidade de outras afecções semelhantes também é preciso solicitar exames de imagem.
Assim, para fazer o diagnóstico diferencial deve-se solicitar exames como: endoscopia digestiva (EDA), colonoscopia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Uma das etapas mais importantes será a biópsia coletada durante a colonoscopia ou EDA.
É preciso deixar claro que, apesar dos livros tradicionais sempre demonstrarem um Raio-X com enema opaco para ilustrar a doença de Crohn, ele não é muito usado na prática e nem muito cobrado na prova. A única ressalva a isso seria para visualizar o "Sinal da Pedra em Calçamento". Veja a textura da mucosa abaixo:
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Exames de sangue e fezes
Os dois procedimentos são utilizados, dentre outras coisas, para avaliar a infecção, a atividade da doença, a deficiência nutricional e para fazer o diagnóstico diferencial. Não existem exames laboratoriais específicos que podem ser solicitados, mas parâmetros do exame de sangue como: anemia, leucócitos acima do comum e baixa concentração de albumina podem ser indicativos.
Os sinais de inflamação (velocidade de hemossedimentação e nível de proteínas reativa C elevados) também são sugestivos. Na presença de diarreia, solicitar a coleta de fezes é importante para descartar a possibilidade de determinadas infecções.
Exames de diagnóstico por imagem
Os exames de imagem avaliam as vísceras abdominais, para saber se existem massas ou lesões intra-abdominais, espessamento de alças intestinais, fístulas ou abscessos.
A ressonância e a tomografia são indicadas para pessoas com dor abdominal grave e sensibilidade, pois avalia se há bloqueios, abscessos ou fístulas, bem como se existem outras causas de inflamação abdominal. Outros procedimentos que podem ser indicados são: enterografia por TC ou por RM. Além do exame de cápsula endoscópica, utilizado para avaliar o intestino delgado.
Colonoscopia
Com a colonoscopia é possível analisar detalhadamente o intestino grosso, e, às vezes, o final intestino delgado, onde a síndrome se instala mais frequentemente. Ela também permite que sejam feitas biópsias, já que o exame histopatológico pode confirmar o problema.
Na Doença de Crohn, a colonoscopia costuma revelar um padrão inflamatório característico, com lesões descontínuas, também chamadas de skip lesions, onde áreas afetadas intercalam-se com mucosa preservada. Podem ser observadas úlceras profundas, aftoides ou em forma de fenda, além de um aspecto em “calçamento de paralelepípedo” nos casos mais avançados.
Outro achado típico é o comprometimento do íleo terminal, com frequência poupando o reto. Já na Retocolite Ulcerativa, os achados costumam ser contínuos, iniciando-se no reto e progredindo de forma ascendente, com um padrão de inflamação difusa, superficial e simétrica, limitada à mucosa e submucosa. A mucosa colônica pode apresentar aspecto eritematoso, friável, com sangramento ao toque e presença de pseudopólipos nos casos crônicos.
Tratamento da Doença de Crohn: abordagem atualizada
Todo o tratamento feito para esta síndrome é voltado para controlar o processo inflamatório, aliviar os sintomas, ajustar deficiências nutricionais e prevenir as recidivas. Com isso, ele controla a doença, uma vez que ela não tem cura, embora existam períodos de remissão espontânea.
Como ela pode atingir outros órgãos do corpo além do intestino, é imprescindível ter uma visão holística. Sendo assim, o paciente precisa de um acompanhamento multidisciplinar; já que este distúrbio pode ser ativado por estresse físico e emocional, eles devem ser orientados a comer e a dormir bem, evitar a obesidade, praticar atividade física e não beber ou fumar.
Dessa forma, o tratamento desta doença inflamatória intestinal é um processo contínuo de indução e manutenção de remissão. Nos casos leves, inicia-se a indução com os 5-ASA, como a Mesalazina e Sulfassalazina. Já nos casos graves, a remissão é estimulada com o uso de Corticoides, como a Prednisona, uma vez que é uma droga que deve ser usada em curto espaço de tempo com efeitos rapidamente estabelecidos.
Após a remissão, um ótimo medicamento para manutenção, visto que tem pico de ação em 8 semanas, é a Azatioprina, que deve substituir o Corticoide. Nos casos graves de difícil controle, temos a classe farmacológica dos Biológicos com uso a longo prazo, representada pelo Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, entre outros. Além disso, pacientes com o intestino obstruído ou com abscessos ou fístulas que não cicatrizam precisam fazer um tratamento cirúrgico para aliviar os sintomas.
Ao fazer a prova de residência médica, se a banca descrever que o paciente tem um quadro grave, ela pode mencionar as fístulas e lesões perianais, isso deve te induzir a pensar no uso dos imunobiológicos!
Quais são as complicações da doença de Crohn?
- Obstrução intestinal: complicação mais comum, que surge a partir de um edema ou tecido cicatrizado. Desse modo, a parede do intestino fica mais espessa, resultando nos estreitamentos (estenoses) de certas áreas do órgão;
- Perfurações intestinais;
- Abscessos peritoneais: podem surgir em volta do ânus, a partir do intestino perfurado ou estenosado;
- Fissuras (lesões ou rachaduras): ocorrem apenas no ânus;
- OBS: Na Doença de Crohn, essas fissuras costumam ser profundas, múltiplas e de localização atípica (lateral ou anterior/posterior), diferentemente das fissuras simples.
- Fístulas: presentes entre as alças do intestino, elas também podem envolver a bexiga, a vagina e a pele abdominal e perianal; e
- Má absorção e a desnutrição: a doença geralmente afeta o intestino delgado, responsável por absorver a maioria dos nutrientes.
Retocolite Ulcerativa
A Colite Ulcerativa, também conhecida como Retocolite Ulcerativa (RCU), por definição, é uma condição clínica inflamatória e crônica na região da camada mucosa do cólon. Geralmente, as regiões mais afetadas são as mais distais, ela tipicamente afeta o reto, progredindo de forma ascendente.
Sintomas da Retocolite Ulcerativa: o que monitorar nos pacientes?
A retocolite ulcerativa, de forma geral, apresenta um início insidioso, com sintomas que se agravam progressivamente ao longo de semanas. O achado clínico mais comum é a diarreia com sangue - reflexo da inflamação do reto - podendo também conter muco e pus. Junto a isso, é frequente a presença de cólicas abdominais, sensação urgente de evacuar, tenesmo (sensação de evacuação incompleta) e, em alguns casos, incontinência fecal.
Além desses sintomas intestinais, manifestações sistêmicas também podem estar presentes, geralmente de maneira leve, como febre baixa, cansaço e perda de peso. A perda crônica de sangue pode levar à anemia, sendo esta a principal alteração laboratorial identificada. Como consequência, podem surgir sinais relacionados à anemia, como palpitações e falta de ar.
ATENÇÃO! Em casos mais severos, podem ser observadas outras alterações nos exames laboratoriais, como hipoalbuminemia e leucocitose com desvio à esquerda.
Avaliar a gravidade da doença é essencial para definir o tratamento mais adequado. Essa classificação é feita com base na intensidade e frequência dos sintomas e sinais clínicos, e pode ser dividida em três categorias:
- Leve: até 4 evacuações diárias, com ou sem sangue, e cólicas de baixa intensidade.
- Moderada: cerca de 5 evacuações por dia, com sangue e fezes amolecidas, além de dor abdominal, febre leve e possível anemia discreta.
- Grave: 6 ou mais evacuações por dia, com sangramento significativo, fezes pastosas, dor abdominal intensa, febre, taquicardia e perda ponderal.
Como fazer o diagnóstico da Retocolite Ulcerativa?
O diagnóstico desta doença inflamatória intestinal é dado através do conhecimento da história clínica do paciente e da sua família, incluindo a descrição dos sintomas, de exames de imagem, laboratoriais e físicos. A colonoscopia é muito importante para a confirmação diagnóstica, já que utilizando o tubo flexível é possível visualizar todo o intestino grosso, além da coleta de biópsia durante o procedimento.
Ademais, também é imprescindível o exame de sangue, que não só contribui para confirmar a presença da doença, como também ajuda a mensurar a atividade inflamatória. Através dele pode ser identificada a anemia e deficiência de ferro - causadas pelo sangramento – ou a deficiência de albumina, que é uma consequência das úlceras no intestino e da produção intensa de muco.
Para mais, pode ser solicitada uma sigmoidoscopia e um exame de fezes – para detectar a presença de inflamação e de anticorpos. E mais, a fim de estabelecer um diagnóstico diferencial é utilizado um marcador sorológico chamado pANCA. Esse último é um marcador de doença autoimune associada a ataque perinuclear das células.
Durante a prova de residência, caso a questão traga a "Criptite" (inflamação das criptas do ânus) como achado, pense em retocolite antes de Crohn, pois a primeira acomete muito mais frequentemente o reto, apesar de não ser patognomônico.
Tratamento da Retocolite Ulcerativa: indução de remissão e controle da doença
Assim como para a doença de Crohn, não existe cura para a retocolite ulcerativa, mas os tratamentos disponíveis têm dois objetivos: minimizar os sintomas e permitir que os pacientes entrem e permaneçam em remissão por longos períodos. A terapêutica deve ser personalizada às necessidades de cada indivíduo.
Retocolite ulcerativa leve e moderada
Nas apresentações leves a moderadas da doença, o tratamento de primeira linha é feito com Mesalazina, um anti-inflamatório intestinal específico para reduzir a inflamação do cólon e prevenir recorrências. Quando a inflamação está limitada ao reto (proctite ulcerativa), a mesalazina deve ser administrada por via retal, em supositórios. Caso a inflamação se estenda do reto até o cólon sigmoide (proctossigmoidite), recomenda-se o uso de enemas contendo mesalazina. Outra alternativa terapêutica oral é a sulfassalazina, também derivada do ácido 5-aminossalicílico (5-ASA).
ATENÇÃO! A diferença no manejo entre os casos leves e moderados não está na escolha do fármaco, mas na dosagem utilizada.
Retocolite grave
Nos casos graves, a internação hospitalar se faz necessária. Inicialmente, o paciente deve permanecer em dieta zero de 24 a 48 horas, recebendo hidratação venosa e correção de eventuais distúrbios hidroeletrolíticos.
Do ponto de vista farmacológico, é recomendada a administração de antibióticos de amplo espectro, como ciprofloxacina associada ao metronidazol, além do uso de glicocorticóides intravenosos, que ajudam a controlar a inflamação ativa. Para evitar novas recidivas após o controle do quadro agudo, são indicados medicamentos de manutenção, como os derivados do 5-ASA (ex: sulfassalazina) e, em casos de múltiplas recidivas anuais, a introdução de imunomoduladores.
Diferença entre doença de crohn e colite ulcerativa
Além de todas as descrições acima, vamos observar as duas Doenças Inflamatórias Intestinais de modo comparativo:
Conclusão
As doenças inflamatórias intestinais são condições crônicas que afetam milhões de pessoas em todo o mundo e têm um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico e tratamento adequados são cruciais para minimizar os sintomas e complicações das DII. Ainda é um campo não completamente conhecido, como vimos pela incerteza da fisiopatologia, mas é uma área em expansão de conhecimento pela quantidade de estudos que vêm sendo desenvolvidos nela.
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FONTE:
- SLEISENGER & FORDTRAN - TRATADO GASTROINTESTINAL E DOENÇAS DO FÍGADO 9ª EDIÇÃO
- DynaMed. Crohn Disease in Adults. EBSCO Information Services.
- DynaMed. Ulcerative Colitis in Adults. EBSCO Information Services.
- Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. Rumo a uma classificação clínica, molecular e sorológica integrada da doença inflamatória intestinal: relatório de um grupo de trabalho do Congresso Mundial de Gastroenterologia de Montreal de 2005. Pode J Gastroenterol 2005; 19 Suplemento A:5A.
- SLEISENGER & FORDTRAN - TRATADO GASTROINTESTINAL E DOENÇAS DO FÍGADO 9ª EDIÇÃO