Estudo

Esôfago de Barrett: O que é, Sintomas, Causas e Como Diagnosticar

O esôfago de Barrett (EB) é muito comum na sociedade. De acordo com Berret, et. al, o esôfago de Barett é muito comum na sociedade, e se estima que sua prevalência seja de 6,8% na população mundial.

Considerado uma doença pré-cancerígena, o diagnóstico precoce é de fundamental importância. 

Assim - anualmente - 0,5% dos portadores são diagnosticados com adenocarcinoma esofágico e, a sobrevida desses pacientes em 5 anos é de apenas 17%.

Por isso, dominar o manejo desta enfermidade é imprescindível na prática médica e nas provas de residência. Então não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!

O que é esôfago de Barrett?

A doença é definida pela substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar metaplásico intestinal

Essa metaplasia ocorre na junção gastroesofágica, uma área de transição do epitélio esofágico com o gástrico. 

Entretanto, a junção esôfago-gástrica, também chamada de linha Z, é um epitélio de transição entre duas mucosas - gástrica e esofágica – e, por isso, tende a ser irregular. Observe a imagem abaixo.

Representação da junção esôfago-gástrica (linha Z). Fonte: Instituto de Gatroenterologia Pediátrica de São Paulo
Representação da junção esôfago-gástrica (linha Z). Fonte: Instituto de Gatroenterologia Pediátrica de São Paulo

Devido a linha Z ser irregular, é possível que a presença de epitélio colunar no esôfago distal seja apenas uma variação anatômica normal. Assim, para que a presença deste epitélio seja considerada patológica, deve ter uma extensão ≥ 1cm.

O que é trato gastrointestinal superior?

O trato gastrointestinal superior se inicia na cavidade oral e termina no ângulo duodenojejunal, formado pelo ligamento de Treitz, que suspende o duodeno no pilar direito do diafragma. Observe a imagem abaixo.

Representação do ligamento de Treitz. Fonte: JaypeeDigital
Representação do ligamento de Treitz. Fonte: JaypeeDigital

O ligamento de Treitz foi escolhido para diferenciar o trato gastrointestinal superior do inferior porque a hemorragia que ocorre acima deste ligamento é denominada hemorragia digestiva alta (HDA).

Quais as causas?

O principal fator para o surgimento do EB é a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Isso porque essa condição expõe o epitélio esofágico ao ácido gástrico de forma constante. 

Dessa forma, a metaplasia - substituição de um epitélio completamente diferenciado (adulto) por outro - é uma adaptação a esse refluxo crônico.

Comparação do epitélio normal esofágico (escamoso) com a metaplasia do esôfago de Barrett (células colunares). Fonte: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7332/000542261.pdf?sequence=1
Comparação do epitélio normal esofágico (escamoso) com a metaplasia do esôfago de Barrett (células colunares). Fonte: UFRGS 

Assim, na lâmina histológica desta condição, deve haver presença de células caliciformes, características do epitélio intestinal.

Essas células são produtoras de muco, e atuam protegendo a mucosa contra o insulto dos ácidos estomacais.

Lâmina histológica do epitélio intestinal (colunar). Perceba a morfologia das células caliciformes, que devem estar presentes no diagnóstico de EB. Fonte: http://sgcd.foa.unesp.br/#!/departamentos/ciencias_basicas/histologia/atlas-de-histologia-geral/tecido-epitelial/
Lâmina histológica do epitélio intestinal (colunar). Perceba a morfologia das células caliciformes, que devem estar presentes no diagnóstico de EB. Fonte: Universidade Estadual Paulista 

Para além da DRGE, são também fatores de risco para a doença outras condições que favorecem o aparecimento do refluxo

Entre elas, a hérnia de de hiato, a obesidade central e a incompetência do esfíncter inferior do esôfago

mais raramente, hemorragias.

Quais são os fatores de risco para a doença do esôfago de Barrett?

Como citado anteriormente, são fatores de risco para o EB:

  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
  • Outras condições que favorecem o refluxo (hérnia de hiato, obesidade central, incompetência do esfíncter inferior do esôfago)
  • Histórico familiar de EB
  • Histórico familiar de adenocarcinoma esofágico
  • Tabagismo
  • Sexo masculino
  • Idade > 50 anos

Quais os fatores podem reduzir o risco da doença do esôfago de Barrett?

Um fator que reduz o risco da enfermidade é a colonização da mucosa gástrica pela H. pylori

Isso porque essa bactéria provoca diminuição da secreção gástrica e, consequentemente, torna-se um fator protetor contra a doença do refluxo gastroesofágico.

Quais os sintomas do esôfago de Barrett?

A doença é assintomática. Entretanto, na presença de DRGE, o paciente pode apresentar sintomas como:

  •  Azia; e
  •  Regurgitação. 

E mais, na presença de úlceras, também podem haver outras apresentações clínicas como:

  • Disfagia;
  • Odinofagia; e, mais raramente
  • Hemorragias.

Quais os estágios?

Os estágios da doença pré-cancerígena são definidos através do estudo histopatológico

Assim, deve-se realizar uma biópsia durante a endoscopia digestiva alta (EDA), e essa amostra deve ser encaminhada para avaliação do patologista. Observe a imagem abaixo.

Na EDA, o problema pode ser evidenciado com uma “cor de salmão” característica, que contrasta com a mucosa pálida e rosada da mucosa esofágica não patológica. Fonte: UpToDate, 2022.
Na EDA, o problema pode ser evidenciado com uma “cor de salmão” característica, que contrasta com a mucosa pálida e rosada da mucosa esofágica não patológica. Fonte: UpToDate, 2022.

Assim, na análise histológica, é possível haver presença de displasias. Sendo essas definidas por alterações genéticas e epigenéticas que provocam alterações morfológicas na arquitetura celular.

O reconhecimento dessas displasias é de fundamental importância no manejo do EB, porque são o principal fator de risco para transformações malignas.

A descrição da displasia desta condição se dá conforme a tabela abaixo.

CLASSIFICAÇÃO DE VIENA PARA A DISPLASIA NO ESÔFAGO DE BARRETT
Negativo para displasia Caracterizado pela presença de alterações reativas ou regenerativas do epitélio metaplásico
Indefinido para displasias Quando os achados morfológicos não são definitivos para estabelecer o diagnóstico de alteração regenerativas ou atipias celulares
Displasia de baixo grau Caracterizado pela presença de arquitetura glandular preservada e presença de atipia celular
Displasia de alto grau (carcinoma in situ) São observadas alterações da arquitetura glandular e atipia celular mais acentuada
Classificação de Viena para a displasia no esôfago de Barrett. Fonte: Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação, 2016.

Além disso, objetiva-se identificar a neoplasia enquanto ela ainda está restrita à mucosa

Isso porque a identificação nesse estágio ainda permite o tratamento curativo das lesões. 

Entretanto, quando essas lesões invadem a submucosa, a probabilidade de presença de metástase linfonodal é de 50% a 90%.

Para mais, adenocarcinomas do tipo in situ ou intramucoso são encontrados em cerca de 2% dos pacientes com o diagnóstico positivo para a doença.

Esôfago de Barrett: conduta atual para possíveis tratamentos

O manejo do paciente com esôfago de Barrett dependerá dos achados da biópsia. Assim, há uma conduta para os pacientes com displasia indefinida ou de baixo grau, e para os pacientes com displasia de alto grau.

Conduta para displasia indefinida ou de baixo grau

Manejo da displasia indefinida ou de baixo grau. Fonte: Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação, 2016
Manejo da displasia indefinida ou de baixo grau. Fonte: Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação, 2016

Neste caso, deve-se iniciar ou otimizar o tratamento com antissecretores, e fazer a reavaliação endoscópica após 6 a 12 meses

São exemplos de antissecretores - inibidores da bomba protônica - o omeprazol, cuja dose inicial é de 20 mg. E mais, o pantoprazol, que comumente é utilizado com dose inicial de 40 mg.

A endoscopia deve ser repetida até que dois exames consecutivos demonstrem ausência de displasia

Caso isso ocorra, o paciente deve ser acompanhado por protocolo de portador de esôfago de Barrett sem displasia.

Conduta para displasia de alto grau

Em caso de presença de displasia de alto grau, a ressecção endoscópica é o tratamento de primeira escolha. 

Contudo, caso a biópsia indique invasão da mucosa, a esofagectomia é o melhor tratamento, devido ao risco aumentado de metástases linfonodais.

Rastreio do Esôfago de Barrett

O rastreio do EB na população geral não é indicado, devido a baixa incidência de adenocarcinoma. 

Todavia, é recomendado em homens com idade superior a 60 anos e sintomas crônicos de DRGE (perfil mais observado em portadores de adenocarcinoma esofágico), ou em indivíduos com múltiplos fatores de risco.

Dúvidas Frequentes (Guia Rápido)

A doença do refluxo gastroesofágico é a principal causa do esôfago de Barrett?

Sim. O insulto do ácido gástrico ao epitélio escamoso é o principal responsável pela metaplasia do epitélio escamoso esofágico.

Além disso, estudos confirmam que nas endoscopias digestivas altas (EDA) realizada em pacientes com DRGE, entre 3% e 15% dos pacientes foram diagnosticados também com esôfago de Barrett

Dessa forma, estudos como esse tornam possível concluir que existe uma associação entre a DRGE e o EB.

No esôfago de Barrett ocorre uma mutação dos tecidos?

Não. A mutação é definida como uma alteração - natural ou induzida - do material genético

No entanto, nesta doença, ocorre uma metaplasia. Ou seja, há uma substituição adaptativa do epitélio escamoso esofágico pelo epitélio colunar intestinal. Nesse processo, não há mutação dessas células.

Todavia, caso o insulto do ácido gástrico sobre o epitélio persista, é possível que ocorram mutações

Essas são responsáveis pela formação de células neoplásicas e, consequentemente, pelo surgimento do adenocarcinoma esofágico.

O esôfago de Barrett é uma condição pré-cancerosa?

Sim, ele é precursor do adenocarcinoma de esôfago, já que cerca de 10% dos pacientes desenvolvem o adenocarcinoma no terço inferior do esôfago. 

Conclusão

O esôfago de Barrett é uma condição prevalente, e que pode progredir para uma neoplasia. 

Por isso, conhecer os fatores de risco para essa doença, bem como suas formas de tratamento, são essenciais na sua prática clínica!

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