O Esôfago de Barrett é uma condição médica que ocorre quando as células que normalmente revestem o esôfago são substituídas por células anormais. Essa condição é uma resposta ao refluxo crônico do ácido do estômago para o esôfago, e é considerada um fator de risco para o desenvolvimento do câncer de esôfago. Portanto, o conhecimento sobre essa condição é essencial para os médicos em formação, especialmente aqueles que buscam aprovação em programas de residência médica em especialidades como Gastroenterologia, Cirurgia Gastrointestinal e Oncologia.
Dica de prova
Dois pontos que você precisa dominar é o mecanismo fisiopatológico e método diagnóstico do Esôfago de Barrett, pois essas são as abordagens mais comuns em prova de residência médica.
Definição do Esôfago de Barrett
A doença é definida pela substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar metaplásico intestinal. Essa metaplasia ocorre na junção gastroesofágica, uma área de transição do epitélio esofágico com o gástrico. Entretanto, a junção esôfago-gástrica, também chamada de linha Z, é um epitélio de transição entre duas mucosas - gástrica e esofágica – e, por isso, tende a ser irregular.
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Dica de prova
Apesar do nome mais comum para a transição do esôfago para o estômago ser "Junção Gastroesofágica" ou "Linha Z", algumas bancas de prova de residência podem utilizar o nome "Junção Escamocolunar" ou "JEC", fazendo referência à histologia de cada órgão. A mucosa fisiológica do esôfago e do estômago são, respectivamente: epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado e epitélio colunar simples.
Devido a linha Z ser irregular, é possível que a presença de epitélio colunar no esôfago distal seja apenas uma variação anatômica normal. Assim, para que a presença deste epitélio seja considerada patológica, deve ter uma extensão ≥ 1cm.
Dica de prova
Epidemiologicamente falando, 2% dos pacientes que realizam endoscopia digestiva alta possuem achado macroscópico de Esôfago de Barrett e quando analisado apenas em pacientes com Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) esse número chega a 15%.
O que é trato gastrointestinal superior?
O trato gastrointestinal superior se inicia na cavidade oral e termina no ângulo duodenojejunal, formado pelo ligamento de Treitz, que suspende o duodeno no pilar direito do diafragma. Observe a imagem abaixo:
O ligamento de Treitz foi escolhido para diferenciar o trato gastrointestinal superior do inferior porque a hemorragia que ocorre acima deste ligamento é denominada hemorragia digestiva alta (HDA).
Fisiopatologia e Causa do Esôfago de Barrett
A fisiopatologia do esôfago de Barrett está relacionada à exposição crônica ao ácido gástrico e à bile que reflui do estômago para o esôfago, causando lesões no epitélio esofágico. Esse refluxo gastroesofágico (RGE) crônico resulta em inflamação crônica e reparação tecidual anormal, com a substituição do epitélio esofágico por um epitélio colunar especializado.
A transformação do epitélio escamoso para o epitélio colunar é um processo dinâmico e contínuo, que envolve a ativação de vias de sinalização específicas que regulam a proliferação, a diferenciação e a apoptose das células epiteliais.
Dica de prova
Nunca se esqueça que a importância dessa condição não é a transformação do epitélio em si, mas sim o risco oferecido por ele de posterior desenvolvimento de um ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO!
Quais são os fatores de risco para a doença do esôfago de Barrett?
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
- Outras condições que favorecem o refluxo (hérnia de hiato, obesidade central, incompetência do esfíncter inferior do esôfago)
- Histórico familiar de EB
- Histórico familiar de adenocarcinoma esofágico
- Tabagismo
- Sexo masculino
- Idade > 50 anos
Quais os fatores podem reduzir o risco da doença do esôfago de Barrett?
Um fator que reduz o risco da enfermidade é a colonização da mucosa gástrica pela H. pylori. Isso porque essa bactéria provoca diminuição da secreção gástrica e, consequentemente, torna-se um fator protetor contra a doença do refluxo gastroesofágico.
Diagnóstico e Endoscopia Digestiva Alta
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o principal exame utilizado para diagnosticar o esôfago de Barrett. As características endoscópicas incluem a presença de uma zona de transição entre o esôfago e o estômago que se estende por mais de 3 cm, uma mucosa de cor pálida, listras longitudinais e uma aparência em forma de colmeia. O diagnóstico é confirmado por meio de uma biópsia das áreas suspeitas.
Após biópsia, classifica-se os achados histológicos de acordo com o grau de displasia na chamada "Classificação de Viena". Veja abaixo:
Dica de prova
O achado macroscópico do Esôfago de Barrett é tão específico que caso a biópsia seja negativa, repete-se o processo de EDA com biópsia para reavaliação.
Como tratar o Esôfago de Barrett?
O manejo do paciente com esôfago de Barrett dependerá dos achados da biópsia. Assim, há uma conduta para os pacientes com displasia indefinida ou de baixo grau, e para os pacientes com displasia de alto grau.
Conduta para displasia indefinida ou de baixo grau
Neste caso, deve-se iniciar ou otimizar o tratamento com antissecretores, e fazer a reavaliação endoscópica após 6 a 12 meses. São exemplos de antissecretores - inibidores da bomba protônica - o omeprazol, cuja dose inicial é de 20 mg. E mais, o pantoprazol, que comumente é utilizado com dose inicial de 40 mg.
A endoscopia deve ser repetida até que dois exames consecutivos demonstrem ausência de displasia. Caso isso ocorra, o paciente deve ser acompanhado por protocolo de portador de esôfago de Barrett sem displasia.
Conduta para displasia de alto grau
Em caso de presença de displasia de alto grau, a ressecção endoscópica é o tratamento de primeira escolha. Contudo, caso a biópsia indique invasão da mucosa, a esofagectomia é o melhor tratamento, devido ao risco aumentado de metástases linfonodais.
Rastreio do Esôfago de Barrett
O rastreio do EB na população geral não é indicado, devido a baixa incidência de adenocarcinoma. Todavia, é recomendado em homens com idade superior a 60 anos e sintomas crônicos de DRGE (perfil mais observado em portadores de adenocarcinoma esofágico), ou em indivíduos com múltiplos fatores de risco.
Conclusão
Vamos retomar o que acabamos de discutir com perguntas frequentes durante o estudo para a residência:
A doença do refluxo gastroesofágico é a principal causa do esôfago de Barrett?
Sim. O dano do ácido gástrico ao epitélio escamoso é o principal responsável pela metaplasia do epitélio escamoso esofágico.
No esôfago de Barrett ocorre uma mutação dos tecidos?
Não. A mutação é definida como uma alteração - natural ou induzida - do material genético. No entanto, nesta doença, ocorre uma metaplasia. Ou seja, há uma substituição adaptativa do epitélio escamoso esofágico pelo epitélio colunar intestinal. Nesse processo, não há mutação dessas células.
O esôfago de Barrett é uma condição pré-cancerosa?
Sim, ele é precursor do adenocarcinoma de esôfago, já que cerca de 10% dos pacientes desenvolvem o adenocarcinoma no terço inferior do esôfago.
Vamos ver uma questão NA PRÁTICA? Abaixo está o link de uma questão explicada pelo Dr. Amyr Kelner sobre ESÔFAGO DE BARRETT:
Leia mais:
- Câncer de Estômago: como cai na prova de residência médica?
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FONTES:
- DynaMed. Barrett Esophagus. EBSCO Information Services. Accessed March 2023.
- Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e Doenças Nutricionais. Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2016.