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A cirurgia de apendicite é uma das operações de urgência mais realizadas no mundo, responsável por cerca de 300.000 internações por ano nos Estados Unidos.
Segundo o Jornal Americano de Epidemiologia, estima-se que 6-7% da população desenvolverá a doença em alguma fase da vida, sendo mais provável ocorrer entre os 20 e 30 anos de idade.
É uma enfermidade menos frequente nos países subdesenvolvidos, o que pode indicar que certos hábitos de vida contribuem para sua ocorrência, como a dieta ocidental, rica em gordura e pobre em fibras.
Por ser uma doença de rápida evolução, é fundamental o conhecimento de seu quadro clínico para que o médico consiga diagnosticar o quanto antes e prosseguir para o tratamento.
O que é apendicite?
Trata-se de uma inflamação aguda do apêndice vermiforme, que precisa de rápida intervenção médica, sendo determinada cirurgia de emergência para sua remoção.
O apêndice vermiforme é um pequeno anexo do ceco, primeira porção do intestino grosso.
É um órgão que atua no sistema imune, servindo de reservatório de bactérias “do bem” e realiza a recolonização bacteriana no cólon quando necessário.
Apesar dessa sua função, a retirada do apêndice bem-sucedida não demonstra gerar nenhuma sequela ou carência no organismo do paciente.
Características anatômicas do apêndice
É um órgão de pequeno diâmetro e de comprimento que varia entre 3 e 35 cm, sendo a média 9 cm.
É muito importante os médicos conhecerem as variações anatômicas do apêndice, pois sua localização pode influenciar o raciocínio clínico.
O mais comum é a apresentação de apêndice retrocecal e intraperitoneal (60% dos casos), que resulta na clássica apresentação de dor no ponto de McBurney (ponto apendicular).
Outras possíveis localizações: pelve (30%) - com dor suprapúbica - e retroperitoneal (7-10%) - com dor lombar e nos flancos. Em gestantes, o apêndice encontra-se no hipocôndrio direito.
Caso o cirurgião tenha dificuldade em achar o apêndice na cirurgia, pode-se buscar o local da convergência das tênias (omental, livre e mesocólica) do intestino grosso.
Outra característica relevante é a inervação, que depende das lâminas do peritônio, revestimento dos órgãos abdominais.
A lâmina visceral é inervada pelo sistema nervoso autônomo, cujas fibras ascendem na medula espinhal em vários níveis, por isso, quando inflamada, gera uma sensação de dor difusa e branda.
Enquanto isso, a lâmina parietal é inervada por fibras somáticas, cujos nervos adentram em um ou poucos níveis da medula, provocando sensação de dor em locais mais restritos (com base nos dermátomos) e bem localizada.
Ou seja, primeiramente o apêndice sofre distensão e inflama apenas o peritônio visceral, produzindo dor abdominal vaga, e à medida que a inflamação evolui, atinge também o peritônio parietal, levando à dor mais intensa no quadrante inferior direito.
Fisiopatologia e principais causas da apendicite
A inflamação aguda do apêndice vermiforme é proveniente de uma obstrução no apêndice – devido a seu pequeno diâmetro luminal – que na maioria das vezes se dá pelo acúmulo de fecalitos (bolo fecal endurecido) ou hiperplasia linfóide.
Outras causas são infecções por ascaris, neoplasias e ingestão de bário.
A obstrução leva a uma proliferação polimicrobiana, principalmente com bactérias gram-negativas e anaeróbias, como Bacteroides fragilis, E. coli, Pseudomona aeruginosa e enterococcus.
Essas bactérias produzem grande quantidade de gases, que distendem o apêndice, o que prejudica a drenagem venosa, resultando em isquemia da mucosa.
Após algumas horas ou dias, essa isquemia evolui e atravessa a parede do órgão, ou seja, causa perfuração.
A perfuração leva a maiores complicações, como formação de abscessos e peritonite disseminada.
Apesar de haver perfuração de víscera oca, a presença de pneumoperitônio é bastante rara, não costumando haver correlação clínico-radiológica.
Quais são os sintomas da apendicite?
A dor é o principal sintoma, que se inicia de forma vaga, geralmente periumbilical e após um tempo o paciente queixa-se de intensa dor em fossa ilíaca direita, especialmente no ponto de McBurney.
Outro sintoma muito frequente é a febre, embora sua ausência não exclua o diagnóstico. Ela costuma ser leve, mas se houver perfuração, pode atingir valores maiores que 39ºC.
Náuseas e vômitos também costumam aparecer nos quadros de apendicite.
Achados no exame físico são: taquicardia, desidratação e abdome silencioso (ruídos hidroaéreos ausentes).
Quando há perfuração, seguida de peritonite difusa, ocorre rigidez dos músculos abdominais (abdome em tábua).
Na presença de abscesso ou apêndice em localização pélvica, é possível que encontre no exame uma massa palpável.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico é essencialmente clínico, a evolução de dor periumbilical para dor no ponto de McBurney já é bastante preditora por si só.
Quatro sinais semiológicos podem auxiliar o diagnóstico clínico:
- Sinal do Psoas: dor ao realizar hiperextensão do quadril ao colocar paciente em decúbito lateral esquerdo.
- Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito (QID) ao palpar quadrante inferior esquerdo (QIE).
- Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto apendicular.
- Sinal do obturador: dor ao realizar flexão e rotação interna da coxa direita.
Exames Laboratoriais
Os achados laboratoriais são fracamente preditivos quando considerados isoladamente, ou seja, os exames não confirmam ou excluem diagnóstico. Apesar disso, alguns achados são bem frequentes e auxiliam o médico na determinação de um prognóstico.
A leucocitose com desvio à esquerda está presente em 90% dos casos e com predomínio neutrofílico.
Exames de imagem
Radiografias são raramente úteis, em apenas 5% dos casos há uma calcificação do fecalito, assim sendo possível sua visualização nesse exame.
A tomografia computadorizada com contraste intravenoso é solicitada nos casos de dúvida diagnóstica, sendo muito eficiente e precisa.
Encontra-se um apêndice com diâmetro maior que 7mm, e, caso haja perfuração, encontra-se ar periapendicular.
O.B.S.: Em pacientes imunocomprometidos é aconselhável o uso precoce de TC, para excluir diagnósticos como enterocolite neutropênica.
O ultrassom é preferível nos casos de crianças e gestantes. Através dele é possível visualizar o espessamento do apêndice e alta vascularização.
Nos casos de USG negativo para a inflamação no apêndice, mas com alta suspeita clínica, recomenda-se a Ressonância Magnética.
Possíveis tratamento para apendicite
Apendicite aguda não complicada
O tratamento adequado é antibioticoterapia de amplo espectro e apendicectomia imediata.
Três tipos de incisões podem ser utilizadas para o procedimento, a incisão oblíqua de McBurney, a transversal ou a mediana conservadora.
O.B.S.: se indicado, realizar reanimação hídrica.
Primeiramente o cirurgião secciona o mesoapêndice com a artéria apendicular e em seguida realiza clampeamento da base do apêndice e após sua retirada, deve-se cauterizar o coto.
A administração antibiótica é descontinuada após a operação e a alimentação oral tem início imediato, conforme tolerado.
A alta, normalmente, é possível no dia seguinte à cirurgia.
Apendicite perfurada
São poucas as mudanças em relação ao tratamento da apendicite não complicada. Recomenda-se uma reanimação hídrica mais agressiva antes de prosseguir para o centro cirúrgico.
Assim como na apendicite não complicada, a terapia antibiótica deve ser iniciada de imediato no momento do diagnóstico, mas, com perfuração , deve ser continuada por 4 a 7 dias após a operação.
É mandatário a realização de culturas e os antibióticos devem ser modificados de acordo com o resultado.
A técnica cirúrgica é a mesma, mas por haver maior inflamação em tecidos adjacentes, necessita-se de um cirurgião experiente para evitar lesão tecidual.
Além disso, nos casos de abscesso, deve-se realizar drenagem.
Uma vez que o paciente consiga tolerar a dieta oral, esteja apirético e tenha uma contagem leucocitária normal, pode receber alta.
Caso contrário, se mesmo após a cirurgia houver febre e dor, é necessária a investigação de abscessos.
Apendicectomia Aberta x Laparoscópica
Esse debate continua sendo um ponto de grande controvérsia entre cirurgiões.
A apendicectomia laparoscópica foi associada a um risco menor de complicações da ferida e infecção profunda do local cirúrgico na apendicite não complicada.
No entanto, na apendicite complicada, há uma maior incidência de abscessos pós-operatórios, os quais poderiam ser melhor visualizados na técnica aberta.
A conclusão geral é de que ambas técnicas são aceitáveis, mas que possivelmente a laparoscopia tenha mais vantagens.
Apendicite de apresentação tardia
Por vezes, os pacientes podem‑se apresentar vários dias ou até semanas depois do início da inflamação.
Nestes casos, o tratamento é inicialmente não operatório, oferecendo ao paciente reposição hídrica, antibioticoterapia e drenagem percutânea (nos casos com abscessos ou fleimão).
Após o tratamento não operatório bem sucedido, uma apendicectomia de intervalo é considerada, semanas a meses depois.
Geralmente recomendada para pacientes que tiverem sintomas de apendicite recorrentemente (muito raro).
Apendicite em pacientes de alto risco
Nos casos proibitivos de cirurgia, em que o risco operatório é muito grande, recomenda-se apenas terapia antibiótica.
Contudo, ela está associada a uma taxa de falha significativa, assim, necessita-se de drenagem guiada por TC ou laparascópio.
Apendicectomia Incidental
Termo utilizado para quando o apêndice normal é removido durante procedimento não relacionado, como histerectomia, colostomia etc.
Está associada a um aumento na morbidade e pesquisas indicam que não parece ser custo‑efetiva como medida de prevenção.
Conclusão
A apendicite é uma condição inflamatória aguda de rápida evolução, que necessita de antibioticoterapia e remoção cirúrgica imediata, por técnica aberta ou laparoscópica.
É importante que o médico conheça os principais sinais (Blumberg, Rovsing, psoas e obturador), sintomas e achados laboratoriais (leucocitose com desvio à esquerda) para realizar seu diagnóstico o quanto antes.
E ainda, é preciso conhecer tudo isso para que não progrida com peritonite difusa e eventual morte do paciente.
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Fontes:
- Tratado de Cirurgia Sabiston 20ª edição
- Netter Anatomia Humana
- Grey’s Anatomia