A doença ulcerosa péptica (DUP) é uma doença que acomete o trato gastrointestinal, geralmente no estômago e duodeno proximal, causando descontinuidade do revestimento. Causa bastante dor e pode predispor inclusive a cânceres gástricos. É um problema global, atingindo entre 5% e 10% da população durante a vida. A melhora nas condições de higiene e sanitárias vem causando diminuição na incidência de DUP, juntamente com o tratamento efetivo.
Neste post iremos abordar o que é a doença ulcerosa péptica, suas etiologias, sintomas, diagnóstico e tratamento!
O que é a doença ulcerosa péptica?
A doença ulcerosa péptica (DUP) é de origem gastrointestinal, sendo caracterizada por lesão da mucosa gástrica ou duodenal maior que 5mm, causado por secreção excessiva ou diminuída de ácido gástrico ou pepsina, formando úlcera(s) que se estendem além da camada muscular da mucosa do epitélio.
Isso significa dizer que a úlcera péptica é gerada por um desbalanço nos fatores protetores e agressores da mucosa do TGI. Os fatores protetores são o muco e as prostaglandinas e os fatores agressores incluem H. pylori, algumas medicações, álcool, tabaco, bile e HCl.
A úlcera é uma estrutura redonda a oval com uma base lisa, e pode se apresentar de maneira aguda ou crônica. As úlceras agudas têm bordas regulares, enquanto as crônicas têm bordas elevadas com inflamação.
Tipos de úlceras
Existem dois tipos de úlceras mais comuns: a úlcera gástrica e a úlcera duodenal.
Úlcera duodenal
A úlcera duodenal é quatro vezes mais comum que a gástrica, além de ser mais comum em homens do que em mulheres. Atinge mais pessoas jovens e é causada por uma hipercloridria. Além disso, costuma atingir mais a região do bulbo duodenal.
Úlcera gástrica
A úlcera gástrica é menos comum e mais grave. Acomete normalmente pacientes acima dos 40 anos. Pode ser gerada tanto por hipercloridria como por hipocloridria. Também é o tipo com maior risco de se tornar câncer gástrico.
Classificação das úlceras gástricas
As úlceras gástricas podem ser dividas em 4 tipos, de acordo com a classificação de Jonhson:
Etiologia
As causas de úlcera péptica podem ser variadas, mas predominam duas principais: infecção por Helicobacter pylori e uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
A infecção por H. pylori é responsável por 90% das úlceras duodenais e mais de 70% das úlceras gástricas. O H. pylori é uma bacilo gram-negativo mais prevalente em populações com baixas condições socioeconômicas. Ele se adere à mucosa gástrica e produz toxinas, causando inflamação.
O uso de AINEs é a segunda causa mais comum da doença ulcerosa péptica. Eles bloqueiam a enzima COX-1, resultando em diminuição da produção de muco e bicarbonato gástrico e diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa gástrica. As causas raras incluem outros medicamentos, tabagismo, síndrome de Zollinger-Ellison, malignidade, estresse, infecção viral, insuficiência vascular, fibrose cística, radioterapia, doença de Crohn, quimioterapia etc.
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Quadro clínico
Alguns sintomas comuns a doença ulcerosa péptica incluem: dor epigástrica, distensão abdominal, sensação de plenitude gástrica, náuseas e vômitos, perda de peso ou ganho de peso, hematêmese e melena. A dor epigástrica geralmente ocorre dentro de 15 a 30 minutos após uma refeição em pacientes com úlcera gástrica; por outro lado, a dor com uma úlcera duodenal tende a ocorrer 2-3 horas após uma refeição ou dor noturna.
Deve-se atentar a alguns sinais de alerta: perda de peso não-intencional, disfagia progressiva, sangramento do TGI, deficiência de ferro, êmese recorrente e história familiar de malignidade. Esses pacientes estão em maior risco de complicações, como sangramento, perfuração, obstrução e neoplasia.
Como fazer o diagnóstico da doença ulcerosa péptica?
Em pacientes com suspeita de doença ulcerosa péptica, a iniciação deve ser investigada por meio da endoscopia digestiva alta (EDA), que é o padrão-ouro e diagnostica 90% dos casos. Exame baritado só é indicado se a EDA for contraindicada. Além disso, deve ser solicitado hemograma completo, função hepática, níveis de amilase e lipase e, se síndrome de Zollinger Ellison for suspeitada, soro gástrico.
Durante a EDA, todos os pacientes devem ser testados para H. pylori, por meio do teste da urease. Existem outros testes que podem ser feitos também na busca dessa bactéria, como o teste respiratório da ureia (bom para controle de cura), anticorpos para o patógeno, teste de antígeno de fezes e ELISA baseado em urina. O padrão-ouro é o histopatológico, porém é pouco utilizado por ser invasivo. De acordo com os achados da EDA, as úlceras podem ser classificadas de acordo com Sakita em:
A TC de abdome não é indicada para diagnóstico de doença ulcerosa péptica, mas pode ser útil no diagnóstico de complicações como perfuração e obstrução.
DICA
Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada pelo risco de câncer gástrico. Alguns sinais sugestivos de malignidade incluem: margens irregulares e elevadas, pregas ao redor da úlcera, fundo irregular e úlceras gigantes (>2,5 cm).
Quais os tratamentos para a doença ulcerosa péptica?
O tratamento medicamentoso da DUP é feito por meio do uso dos inibidores da bomba de prótons (IBP), como omeprazol e pantoprazol. Os IBPs bloqueiam a produção de ácido no estômago, proporcionando alívio dos sintomas e promovendo a cura. O tratamento pode ser incorporado com suplementos de cálcio, pois o uso prolongado de IBPs pode aumentar o risco de fraturas ósseas.
Além disso, a causa deve ser corrigida, se for por uso de AINEs, ele deve ser suspenso. Úlceras por H. pylori devem ser tratadas com antibiótico. O tratamento de primeira linha para a DUP induzida por H. pylori é um esquema triplo composto por dois antibióticos e um inibidor da bomba de prótons. Geralmente, faz-se o tratamento com IBP + Claritromicina e Amoxicilina por 14 dias. Deve ser feito controle de cura após o tratamento para as úlceras gástricas.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado se o paciente não responder ao tratamento medicamentoso ou apresentar complicações. Uma úlcera péptica refratária é aquela que não cicatriza apesar de 8-12 semanas de terapia com IBP. As causas comuns são infecção persistente por H.pylori, uso contínuo de AINEs ou comorbidades significativas que prejudicam a cicatrização da úlcera ou outras condições como gastrinoma ou câncer gástrico. As opções cirúrgicas incluem vagotomia ou gastrectomia parcial.
A vagotomia tem o objetivo de causar atonia do nervo vago, diminuindo a produção de ácido clorídrico, sendo indicado nas úlceras hiperclorídicas (tipo II e III), associada a antrectomia. No tipo I recomenda-se realizar a antrectomia, e no tipo IV recomenda-se gastrectomia subtotal com Y de Roux.
Complicações
As úlceras podem apresentar complicações, como sangramento, perfuração e obstrução. É necessário se atentar aos fatores de risco e agir de forma rápida.
Sangramento
O sangramento é a complicação mais comum. Ocorre mais na parede posterior, por onde passa a artéria gastroduodenal. A classificação de Forrest classifica a úlcera de acordo com os sinais de sangramento:
As úlceras classificadas como Forrest IA, IB e IIA devem receber tratamento endoscópico.
Perfuração
Em 90% dos casos, a perfuração ocorre na parede anterior do duodeno. É a segunda complicação mais comum. O paciente apresenta dor abdominal súbita e peritonite. O tratamento é por meio da ulcerorrafia de patch.
Obstrução
A obstrução normalmente é causada pelo tipo III de úlcera, a pré-pilórica. O tratamento é feito por meio da dilatação endoscópica com balão. Para isso, o paciente é estabilizado com o uso de IBP e introdução de sonda nasogástrica.
Conclusão
A doença ulcerosa péptica é uma doença caracterizada por lesão na mucosa gástrica ou duodenal, podendo causar dor e complicações como sangramento e inflamação. Geralmente é causada pela bactéria H. pylori ou pelo uso prolongado de AINEs. Seu tratamento é feito por meio de IBP e tratamento da causa base.
Vamos ver uma questão NA PRÁTICA? Abaixo está o link de uma aula com uma questão explicada pelo Dr. Amyr Kelner sobre doença ulcerosa péptica.
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FONTES:
- MALIK, Talia; et. al. Peptic Ulcer Disease - StatPearls - NCBI Bookshelf. 2023. National Library of Medicine.
