Estudo

Você domina o manejo da Constipação Intestinal?

A constipação intestinal funcional é uma condição muito prevalente. Isso porque é a 2ª queixa gastroenterológica entre os pacientes, acometendo entre 15 e 25% da população. Para mais, é mais comum em mulheres e populações de baixo nível socioeconômico

É também muito comum na população idosa. Acometendo cerca de 40% dos indivíduos acima de 65 anos, por questões relativas à idade. Exemplo disso são as mudanças alimentares por comprometimento mastigatório e ingestão líquida insuficiente

E mais, devido a dificuldade em deambular, e a utilização de múltiplos medicamentos, que podem interferir com a motilidade das alças intestinais.

Por ser uma queixa tão frequente entre os pacientes, dominar o manejo da constipação intestinal é fundamental para a prática médica. Por isso, não perca mais um post do EMR para contribuir com sua formação!

O que é a constipação intestinal?

A constipação intestinal funcional é definida como uma evacuação dificultosa, pouco frequente e incompleta. E mais, os sintomas devem ter início a pelo menos 6 meses, e se tornado mais frequentes nos últimos 3 meses

Além disso, em pelo menos 25% das evacuações, o paciente deve ter 2 ou mais das seguintes características expostas na tabela abaixo.

Esforço para evacuar
Fazes endurecidas (escala 1-2 de Bristol)
Sensação de eliminação do bolo fecal incompleta
Sensação de obstrução anorretal
Realização de manobras digitais para facilitar saída do bolo fecal
< 3 evacuações espontâneas por semana

Critérios para constipação intestinal funcional segundo Roma IV. Fonte: UpToDate, 2021.

Para mais, o paciente também deve relatar que a presença de fezes soltas raramente ocorre sem o uso de laxativos. E ainda, a partir das queixas do paciente, não deve haver critérios suficientes para classificá-lo com a síndrome do intestino irritável

Para mais, observe a escala fecal de Bristol, que classifica a morfologia das fezes.

Escala de Bristol. Fonte: HARU Saúde Integrada


Como classificar a constipação intestinal?

A constipação intestinal pode ser classificada em funcional -ou primária- ou em orgânica, também denominada constipação secundária.

O que é a constipação intestinal funcional ou primária?

É assim definida quando não se estabelecem causas bioquímicas ou sistêmicas que justifiquem essa disfunção. Sendo mais comum na população jovem, e não comprometendo o estado funcional do paciente.

Assim, a constipação primária normalmente tem início mal demarcado e evolução insidiosa.

Dentre suas causas, estão as alterações dietéticas. Sendo a dieta rica em fibras considerada o tratamento de primeira linha para esse tipo de constipação. 

Isso porque as fibras retêm água e, consequentemente, aumentam o volume das fezes, favorecendo sua eliminação. Além disso, as fibras também estimulam a proliferação da microbiota.

Para mais, as alterações comportamentais também são causa importante da constipação primária. Sendo considerados erros comportamentais os horários inconstantes para evacuar, o não atendimento do reflexo e a postura incorreta. E mais, a desconcentração -como por exemplo, o uso do celular ou a leitura de jornal durante a evacuação- e o sedentarismo.

Postura ideal para evacuar. Fonte: Master Science Lab

Além dessas, há também as alterações do assoalho pélvico, devido ao não relaxamento do músculo puborretal -anismo- ou do esfíncter anal. E ainda, a constipação induzida por medicamentos

Sendo essa última fundamental de ser investigada, especialmente, na população idosa, devido ao uso de múltiplos medicamentos nesse público, como mencionado anteriormente.

Assim, inúmeros medicamentos podem provocar a constipação. A tabela abaixo lista todas as classes que estão associadas com essa condição.

Laxativos de ação irritante
Anti-inflamatórios não hormonais (AINEs)
Anticolinérgicos
Anti-histamínicos
Antidepressivos
Antiparkinsonianos
Bloqueadores de canal de cálcio (BCC)
Diuréticos
Sais de ferro
Alfa e beta bloqueadores
Antipsicóticos (fenotiazínicos)
Antiácidos (Mg, Ca)
Bloqueadores de receptores de histamina

Tabela com medicamentos de efeito constipante. Fonte: A gastroenterologia do século XXI: manual do residente da Federação Brasileira de Gastroenterologia, 2019.

O que é a constipação intestinal orgânica ou secundária?

Já a constipação orgânica é secundária a doenças digestivas de cólon, reto ou ânus. Ou ainda, a doenças sistêmicas. Exemplo dessas são as estenoses por causas inflamatórias ou tumorais, megacólons e aderências pós-operatórias.

E mais, as alterações endócrinas, como a diabetes mellitus, a neuropatia autonômica, o hipotireoidismo e a hipocalcemia. Além disso, os distúrbios psiquiátricos também são importantes causas de constipação secundária.

Isso porque é reconhecida a relação da constipação intestinal com distúrbios emocionais. Fazendo com que muitos indivíduos exteriorizem suas emoções através de sintomas viscerais.

Como diagnosticar a constipação intestinal?

O diagnóstico da constipação intestinal é clínico, coletando-se a história do paciente. Além disso, o exame físico com o toque retal também são importantes elementos para o diagnóstico.

Para mais, é fundamental a procura por sinais de alarme, que irão definir a conduta a ser adotada. Observe a tabela abaixo.

Perda de peso
Febre
Enterorragia
Anemia
Surgimento abrupto dos sintomas sem provável causa
Histórico familiar de câncer colorretal
Idade > 50 anos
Doença inflamatória intestinal

Sinais de alarme na constipação intestinal. Fonte: UpToDate, 2021.

Em caso de presença de algum sinal de alarme, são necessários exames complementares para realizar o diagnóstico diferencial. Sendo a colonoscopia o principal exame complementar utilizado.

Colonoscopia evidenciando câncer colorretal. Observe que a massa provoca estenose da alça. Fonte: MSD Manuals

Como tratar a constipação intestinal?

Após o descarte de causas orgânicas para a constipação intestinal, o tratamento baseia-se nas correções dietéticas e comportamentais. Sendo laxantes drogas passíveis de serem utilizadas. 

Para além dessas, há também a técnica de biofeedback.

Laxantes aumentadores de volume (agentes hidrofílicos)

Esses laxantes promovem aumento do bolo fecal por retenção de água, sendo considerados os laxativos mais fisiológicos para tratamento da constipação. São exemplos desses o Psyllium, a metilcelulose, o cálcio e farelo de cereais.

Laxantes osmóticos

Seu uso é recomendado quando há falha no tratamento dos laxantes hidrofílicos

Seu mecanismo de ação consiste na retenção de água dentro das alças, devido ao seu poder osmótico. Dessa forma, atuam aumentando o volume do bolo fecal. São exemplos desses laxantes os sulfatos, fosfatos e citratos de sódio e magnésio. E mais, o sorbitol, manitol e polietilenoglicol.

Entretanto, é importante lembrar que devem ser utilizados com cautela na população idosa, pelo risco de causar desidratação.

Laxantes estimulantes (irritantes/catárticos)

São os laxantes mais frequentemente utilizados, principalmente, pela automedicação. São derivados do difenilmetano e da antraquinona.

Os derivados do difenilmetano -fenolftaleína, bisacodil, oxifenisatina- inibem a absorção de sódio e glicose. Assim, aumentam a hidratação das fezes e, consequentemente, estimulam a motricidade.

Já os laxantes contendo antraquinona estimulam maior secreção de água pelo íleo distal e pelo ceco. Dessa forma, promovem irritação das terminações nervosas do cólon, estimulando o plexo de Auerbach e, consequentemente, aumentando a motricidade.

Biofeedback

O biofeedback é uma técnica para correção da contração da musculatura perianal

Assim, é utilizada como tratamento para condições como a defecação dissinérgica -falha no relaxamento da musculatura pélvica e do esfíncter anal externo durante a evacuação- e o anismo. 

Por fim, é também o tratamento mais difundido para a evacuação obstruída.


Fontes:

QUILICI, F. A.; et al. A gastroenterologia do século XXI: manual do residente da Federação Brasileira de Gastroenterologia. Barueri: Manole, 2019.

WALD, A. Management of chronic constipation in adults. UpToDate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-chronic-constipation-in-adults. Acesso em: 25/01/2022.

WALD, A. Etiology and evaluation of chronic constipation in adults. UpToDate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults . Acesso em: 25/01/2022.

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