Delirium: o que é, causas, sintomas e como tratar?

O delirium, também conhecido como estado confusional agudo ou sofrimento cerebral agudo, é uma das síndromes neuropsiquiátricas mais comuns nos hospitais gerais. A condição também é frequente em pacientes atendidos em unidades de emergência e UTI’s, especialmente na população idosa.

Nesse post iremos abordar como essa temática é abordada nas provas de residência, dando dicas que vão te ajudar a ter mais facilidade com as questões desse tema!

O que é delirium?

O delirium é uma turvação aguda nos níveis de consciência e cognição de um indivíduo, com particular comprometimento flutuante da atenção. Essa condição é secundária a um quadro orgânico, e ocorre com frequência no ambiente hospitalar, em unidades de cuidados pós-operatórios e paliativos.

A incidência do estado confusional em pacientes que estão em unidade de terapia intensiva pode atingir 80%. Acomete com maior intensidade os idosos, podendo ser inclusive um sintoma de infecções, como ITU.

Quais as etiologias?

Os principais fatores precipitantes são:

Doenças do SNC: Enxaqueca, acidente vascular cerebral (AVC), lesão cerebral traumática, tumor cerebral, demência (doenças de Parkinson, Alzheimer, corpos de Lewy);

Agentes farmacológicos: Analgésicos, antibióticos, anestésicos, antihipertensivos, anticolinérgicos;

Doenças sistêmicas: Infecções (ex: pneumonia, sepse, infecções do trato urinário, doença de Lyme), distúrbios hidroeletrolíticos, traumatismos, desidratação, queimaduras, deficiência nutricional, hepatite.

Acredita-se que essa condição seja resultante da associação entre a baixa reserva cognitiva e a resposta cerebral a fatores externos, que tende a ser mais alarmante de acordo com a intensidade da injúria. Além do comprometimento cognitivo, o envelhecimento e o consumo excessivo de álcool antes da admissão hospitalar são também fatores predisponentes.

DICA DE PROVA

Nas provas, normalmente, o caso vai indicar um fator causal que costuma ser infecção, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e pós-operatório de fratura de fêmur. O paciente costuma ser idoso.

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Qual a fisiopatologia do delirium?

A fisiopatologia ainda não está completamente elucidada, mas parece ter origem em distúrbios generalizados, em regiões corticais superiores e subcorticais, como notado pelos seus sintomas generalizados.

O neurotransmissor acetilcolina apresenta papel fundamental no delirium, pois a diminuição da atividade colinérgica parece estar intrinsecamente envolvida em várias das causas já citadas anteriormente. O excesso de dopamina também parece ser uma possível explicação para o quadro.

Quais os sintomas do delirium?

O delirium pode se apresentar de forma diferente em cada paciente. Ele pode ter dificuldade de manter o foco e em se identificar temporalmente e espacialmente. A característica mais marcante é a flutuação dos níveis de atenção e de consciência de instalação aguda.

Além disso, pode haver polarização do humor para depressivo ou hipomaníaco e o pensamento pode estar lentificado ou acelerado, com ideias desorganizadas e conteúdo bizarro. Esse conteúdo bizarro vai desde ideias sobrevalorizadas até distorções da realidade (delírio persecutório/paranóide, de ciúme, de autorreferência, de controle, etc).

Outras características psicóticas que podem estar presentes são ilusões e alucinações. As alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade sensitiva, mas, quando decorrentes de quadros orgânicos, as visuais são mais comuns. É comum também alterações no ciclo sono-vigília.

Uma outra forma de agrupar as manifestações clínicas do delirium é entre os subtipos hiperativo, hipoativo e misto. Pacientes com o subtipo hiperativo possuem sintomatologia exuberante e são diagnosticados mais rapidamente, a agitação é a característica mais marcante e podem ter heteroagressividade ou autoagressividade.

Aqueles com o subtipo hipoativo costumam apresentar lentificação e sonolência, com diagnóstico tardio ou, às vezes, nunca feito, o que se associa a um pior prognóstico. O subtipo misto apresenta características dos dois anteriores.

Como fazer o diagnóstico?

O diagnóstico do estado confusional agudo é essencialmente clínico. Os exames complementares são importantes na investigação pela causa base, porém os resultados negativos não necessariamente irão excluir o diagnóstico.

Critérios DSM-V para Delirium
1) Perturbação na atenção (capacidade reduzida para direcionar, localizar, manter e mudar a atenção) e na consciência (menor orientação para o ambiente);
2) A perturbação é aguda, ou seja, se desenvolve em um período breve de tempo, de horas a poucos dias. Representa mudanças na atenção e na consciência, com oscilações ao longo do dia;
3) Há perturbação adicional na cognição (memória, desorientação, linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção);
4) Essas perturbações não são mais bem explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em desenvolvimento, e não ocorrem no coma; ou
5) Há evidências a partir da história e/ou exames complementares que a perturbação é consequência fisiológica direta de outra condição médica, intoxicação, abstinência ou exposição a uma toxina ou a múltiplas etiologias.

Critérios do DSM-V para delirium. Fonte: DSM-V

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais ajudam a definir a etiologia. Alguns exames que podem ser pedidos são hemograma completo, eletrólitos, função renal e hepática, glicose, testes de função da tireoide, testes sorológicos para sífilis e HIV. E ainda, sumário de urina, eletrocardiograma, eletroencefalograma e radiografia de tórax.

E ainda, culturas (sangue, urina e LCR), concentrações de B12 e ácido fólico, tomografia ou ressonância cerebral, punção lombar e exame do LCR podem ser úteis.

Quais os possíveis tratamentos?

O tratamento geral do sofrimento cerebral agudo inclui o tratamento da causa subjacente e medidas gerais de apoio físico, sensorial e ambiental para o paciente e para a sua família. Devem ser removidos, sempre que possível, excessos nas prescrições e drogas com potencial efeito predisponente. Buscar colocar relógios, aparelho auditivo, óculos e paciente numa sala com janela sempre que possível.

O haloperidol, popularmente conhecido como haldol, costuma ter boas respostas nos tipos hiperativo e misto, podendo ser indicado nessas situações. É feito de 0,5 mg a 1 mg, VO, a cada 30 minutos até o controle da agitação. Em caso de contraindicação, podemos lançar mão de antipsicóticos atípicos. Não é recomendado o uso de benzodiazepínicos, nem contenção física.

DICA DE PROVA

O benzodiazepínico no geral não é recomendado, mas pode ser usado em dois casos: abstinência alcóolica e dependência de benzodiazepínicos.

Conclusão

É de fundamental importância que o estudante e o profissional médico tenham em mente os principais fatores de risco para o delirium. Sendo necessário recordar desse diagnóstico diferencial toda vez que atenderem um paciente na emergência, especialmente os idosos. Um rápido diagnóstico possibilita pronta intervenção e menores complicações para o paciente.

Vamos ver uma questão NA PRÁTICA? Abaixo está o link de uma questão explicada pelo Dr. André Lafayette sobre Delirium.

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FONTE:

Compêndio de psiquiatria, 11a edição;
HUMES, Eduardo; et. al. Clínica Psiquiátrica – Guia Prático. Instituto de Psiquiatria da USP. 1ª Ed. 2019;
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-V. American Psychiatric Association. 5ª Ed. 2014.