Estudo

Transtorno Depressivo Maior: você domina o manejo?

O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é uma doença crônica e que provoca importante sofrimento psíquico no paciente. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), atualmente, 264 milhões de pessoas estão com depressão no mundo.

Já no Brasil, a prevalência da depressão é de 18,4%. Além disso, estima-se que até 2030 o TDM seja a principal causa de incapacidade no mundo. Dessa forma, a importância epidemiológica desta doença é inquestionável.

Para mais, a idade média de início da doença é entre 24 e 25 anos, com os sintomas normalmente iniciando no início da vida adulta. Entretanto, o TDM pode acometer qualquer faixa etária, desde a infância até a velhice.

Além disso, alguns fatores de risco para o desenvolvimento da doença são o sexo feminino (2:1), separação conjugal ou divórcio e menor nível socioeducacional. E mais, separação ou depressão dos pais, desemprego e dificuldades financeiras. Bem como abuso, traumas e negligências na infância.

Como é a fisiopatologia da depressão?

Existem diversas teorias que oferecem explicações para o desenvolvimento da depressão. Essas envolvem desde a neurobiologia e hormônios, até fatores inflamatórios e genética. 

Entretanto, a etiopatogenia da depressão não está totalmente esclarecida. Por isso, neste post, daremos ênfase à teoria das monoaminas. Isso porque a compreensão dessa ajuda na compreensão da farmacologia dos medicamentos antidepressivos.

Teoria das monoaminas

Essa teoria sugere que a depressão é causada por uma deficiência de neurotransmissão monoaminérgicos. Sendo serotonina, a noradrenalina e a dopamina as principais aminas envolvidas nesse processo.

Assim, a noradrenalina atua na atenção e na memória, diminuindo a lentificação psicomotora, a fadiga e o humor deprimido. Já a serotonina atua melhorando o humor deprimido e os sintomas ansiosos

E por fim, a dopamina promove sintomas de prazer, podendo, entretanto, estimular também sintomas psicóticos.

Atualmente, sabe-se que essa teoria possui diversas limitações para a explicação da gênese da depressão. Entretanto, a eficácia dos antidepressivos que atuam nos receptores dessas aminas ainda não foi superada por novos medicamentos e, portanto, essa teoria continua relevante até os dias atuais.

Como diagnosticar a depressão?

A característica central da depressão são os episódios depressivos

Esses são definidos por sintomas de tristeza, desânimo e anedonia. Sendo essa última definida como a perda de interesse em atividades que antes eram prazerosas para o indivíduo.

E mais, a diminuição de energia, o cansaço e alterações do apetite ou da libido também são característicos dos episódios depressivos. E ainda, alterações psicomotoras (lentidão ou agitação), indecisão ou mudanças na capacidade de tomar decisões cognitivas e emocionais

Além disso, o paciente com TDM também pode relatar dificuldades de concentração, sentimento de culpa excessiva ou inapropriada e ideias de desvalia

Por fim, ideações de morte e sintomas psicóticos também podem estar presentes, e indicam maior gravidade do quadro.

Para mais, para dar o diagnóstico de TDM, o paciente deve apresentar esses sintomas na maior parte do dia, na maioria dos dias, por período mínimo de duas semanas

E mais, o humor deprimido ou a anedonia devem obrigatoriamente estar presentes no quadro clínico do paciente. Além disso, esses sintomas devem causar intenso prejuízo funcional no paciente.

Observe a tabela abaixo com os critérios diagnósticos para TDM segundo o DSM-V.

CRITÉRIOS PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR (DSM-V)
A. Cinco ou mais sintomas presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por período mínimo de duas semanas, sendo ao menos um deles (1) ou (2). Desconsiderar sintomas claramente atribuídos a condições médicas gerais.
1.Humor deprimido (a partir de relatos dos pacientes ou observações de terceiros). Em adolescentes, pode ocorrer humor irritável.
2.Marcada diminuição de interesse ou prazer na maior parte das atividades.
3.Alterações de apetite/peso (aumento ou diminuição) não explicados por outro motivo.
4.Insônia ou hipersonia.
5.Agitação ou retardo psicomotor.
6.Cansaço ou diminuição de energia.
7.Pensamentos de desvalia ou culpa excessiva e inapropriada.
8.Diminuição na concentração ou dificuldades para pensar ou tomar decisões.
9.Pensamentos recorrentes de morte e/ou suicídio, e/ou planos ou tentativas de suicídio.
B.Significativos prejuízos funcionais com sintomas.
C.Sintomas não podem ser atribuídos a outras condições médicas gerais ou substâncias.
D.Sintomas não são bem explicados por outros diagnósticos psiquiátricos.
E.Ausência de episódios maníacos ou hipomaníacos prévios.

Fonte: Tratado Brasileiro da Associação Brasileira de Psiquiatria, 2022.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do TDM deve ser feito com diversas condições orgânicas. 

Entre elas, condições neurológicas, como demências, epilepsia e esclerose múltipla. E mais, condições respiratórias, como apneia do sono, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica. 

Além dessas, condições endócrinas, como hipotireoidismo, diabetes e deficiências vitamínicas. Observe o caso clínico abaixo.

Uma mulher de 55 anos se apresenta a um psiquiatra com queixa de ter o humor deprimido nos últimos três meses. Refere que seu humor tem sido consistentemente baixo e descreve seu estado recente como “eu não sou assim”. Também percebeu uma redução de energia e um ganho de peso de uns 3 kg no mesmo período, embora seu apetite não tenha aumentado. Nunca consultou um psiquiatra antes e lembra-se de jamais ter se sentido assim deprimida por tanto tempo. Nega problemas clínicos e afirma que não está sob medicação. Sua história familiar é positiva para um caso de esquizofrenia em uma tia do lado materno. No exame do estado mental, a paciente parece deprimida e cansada, embora tenha uma variação normal de afeto. Sua fala é um pouco lenta, mas fora isso não chama atenção. Seus processos de pensamento são lineares e lógicos. Não apresenta risco de suicídio ou de homicídio e não relata alucinações nem delírios. Sua cognição está inteiramente preservada. Seu discernimento e seu controle de impulsos não estão prejudicados. O exame físico revela pressão arterial de 110/70 mmHg e temperatura de 36,7oC. Sua glândula tireoide está difusamente aumentada, mas não dolorosa. Seu coração bate em frequência e ritmo regulares. Ela apresenta cabelo áspero e quebradiço, mas nenhuma erupção.
Fonte: Casos Clínicos em Psiquiatria, 2012.


O caso acima é característico do TDM. Entretanto, devido a tireoide dessa paciente apresentar aumento difuso, a hipótese de uma condição clínica subjacente deve ser considerada. Devendo-se suspeitar da presença de hipotireoidismo.

Para mais, outros importantes diagnósticos diferenciais são o luto e o transtorno bipolar.

Luto

Os sintomas de luto podem mimetizar um quadro depressivo. 

Entretanto, caso o paciente apresente sintomas não esperados para um processo de luto normal, como ideações suicidas, sintomas psicóticos e intensa perda de energia e prejuízo funcional, o diagnóstico de depressão deve ser considerado.

Transtorno Bipolar

No transtorno bipolar (TB), há grande predominância dos episódios depressivos sobre os episódios de mania, podendo essa razão chegar a 37:1. Dessa forma, diferenciar o TDM do TB pode ser desafiador.

Assim, alguns dados importantes devem ser considerados para realizar essa diferenciação. Entre eles, é a idade de início dos sintomas depressivos. Sendo a idade de início do TB comumente antes dos 25 anos e, do TDM, após os 25.

E mais, é também importante atentar para a presença de familiares com TB. Isso porque, no TB, a história familiar está entre os fatores de risco mais consistentes para desenvolvimento desse transtorno, tornando o risco 10 vezes maior.

Como tratar o Transtorno Depressivo Maior?

O tratamento da depressão é feito essencialmente com psicoterapia e com medicamentos antidepressivos

Assim, os principais antidepressivos são os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina e os antidepressivos tricíclicos

Sendo esse último inibidor de recaptação da serotonina, noradrenalina e da dopamina.

Entretanto, os medicamentos de 1ª escolha para tratamento da depressão são os ISRS. Isso porque apresentam vantagens de serem medicamentos potentes, de menor risco de toxicidade e com menores efeitos colaterais. 

E ainda, por apresentarem menor interação com outras medicações, bem como por tratar concomitantemente sintomas de ansiedade e depressão. Assim, são exemplos de medicamentos ISRS a fluoxetina, paroxetina e a sertralina. E mais, o citalopram, escitalopram e a fluvoxamina.

Além disso, para o tratamento da depressão ser eficaz, deve seguir os princípios de otimização, combinação, potencialização e troca.

Otimização

Para que o tratamento seja eficaz, o tempo mínimo de uso da droga deve ser de 3 a 6 semanas. Além disso, deve-se iniciar o tratamento com a menor dose terapêutica, aumentando-a progressivamente até a dose máxima, ou até a tolerância máxima do paciente.

Combinação

É possível adicionar ao tratamento outro medicamento antidepressivo quando a monoterapia, quando instituída na dose máxima e por tempo necessário, não for eficaz para a remissão dos sintomas depressivos.

Potencialização

É possível potencializar o efeito dos medicamentos antidepressivos através da inserção de drogas. Isso deve ser considerado quando a resposta aos antidepressivos for parcial, ou quando não for possível aumentar a sua dose.

Nesses casos, é possível potencializar o tratamento através da inserção do lítio, da triiodotironina (T3) ou de antipsicóticos atípicos.

Troca

Por fim, a troca do antidepressivo deve ser feita quando a resposta com o medicamento em uso não for suficiente, ou quando o paciente apresentar efeitos colaterais significativos.

FONTES:

NARDI E. A., et al. Tratado de psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2022.

KLAMEN, T. Casos clínicos em psiquiatria. 4ª edição. Nova Iorque: AMGH Editora LTDA, 2012.

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