O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é uma doença crônica e que provoca importante sofrimento psíquico no paciente. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), atualmente, 264 milhões de pessoas estão com depressão no mundo.
Já no Brasil, a prevalência da depressão é de 18,4%. Além disso, estima-se que até 2030 o TDM seja a principal causa de incapacidade no mundo. Dessa forma, a importância epidemiológica desta doença é inquestionável.
Para mais, a idade média de início da doença é entre 24 e 25 anos, com os sintomas normalmente iniciando no início da vida adulta. Entretanto, o TDM pode acometer qualquer faixa etária, desde a infância até a velhice.
Além disso, alguns fatores de risco para o desenvolvimento da doença são o sexo feminino (2:1), separação conjugal ou divórcio e menor nível socioeducacional. E mais, separação ou depressão dos pais, desemprego e dificuldades financeiras. Bem como abuso, traumas e negligências na infância.
Como é a fisiopatologia da depressão?
Existem diversas teorias que oferecem explicações para o desenvolvimento da depressão. Essas envolvem desde a neurobiologia e hormônios, até fatores inflamatórios e genética.
Entretanto, a etiopatogenia da depressão não está totalmente esclarecida. Por isso, neste post, daremos ênfase à teoria das monoaminas. Isso porque a compreensão dessa ajuda na compreensão da farmacologia dos medicamentos antidepressivos.
Teoria das monoaminas
Essa teoria sugere que a depressão é causada por uma deficiência de neurotransmissão monoaminérgicos. Sendo serotonina, a noradrenalina e a dopamina as principais aminas envolvidas nesse processo.
Assim, a noradrenalina atua na atenção e na memória, diminuindo a lentificação psicomotora, a fadiga e o humor deprimido. Já a serotonina atua melhorando o humor deprimido e os sintomas ansiosos.
E por fim, a dopamina promove sintomas de prazer, podendo, entretanto, estimular também sintomas psicóticos.
Atualmente, sabe-se que essa teoria possui diversas limitações para a explicação da gênese da depressão. Entretanto, a eficácia dos antidepressivos que atuam nos receptores dessas aminas ainda não foi superada por novos medicamentos e, portanto, essa teoria continua relevante até os dias atuais.
Como diagnosticar a depressão?
A característica central da depressão são os episódios depressivos.
Esses são definidos por sintomas de tristeza, desânimo e anedonia. Sendo essa última definida como a perda de interesse em atividades que antes eram prazerosas para o indivíduo.
E mais, a diminuição de energia, o cansaço e alterações do apetite ou da libido também são característicos dos episódios depressivos. E ainda, alterações psicomotoras (lentidão ou agitação), indecisão ou mudanças na capacidade de tomar decisões cognitivas e emocionais.
Além disso, o paciente com TDM também pode relatar dificuldades de concentração, sentimento de culpa excessiva ou inapropriada e ideias de desvalia.
Por fim, ideações de morte e sintomas psicóticos também podem estar presentes, e indicam maior gravidade do quadro.
Para mais, para dar o diagnóstico de TDM, o paciente deve apresentar esses sintomas na maior parte do dia, na maioria dos dias, por período mínimo de duas semanas.
E mais, o humor deprimido ou a anedonia devem obrigatoriamente estar presentes no quadro clínico do paciente. Além disso, esses sintomas devem causar intenso prejuízo funcional no paciente.
Observe a tabela abaixo com os critérios diagnósticos para TDM segundo o DSM-V.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial do TDM deve ser feito com diversas condições orgânicas.
Entre elas, condições neurológicas, como demências, epilepsia e esclerose múltipla. E mais, condições respiratórias, como apneia do sono, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica.
Além dessas, condições endócrinas, como hipotireoidismo, diabetes e deficiências vitamínicas. Observe o caso clínico abaixo.
Uma mulher de 55 anos se apresenta a um psiquiatra com queixa de ter o humor deprimido nos últimos três meses. Refere que seu humor tem sido consistentemente baixo e descreve seu estado recente como “eu não sou assim”. Também percebeu uma redução de energia e um ganho de peso de uns 3 kg no mesmo período, embora seu apetite não tenha aumentado. Nunca consultou um psiquiatra antes e lembra-se de jamais ter se sentido assim deprimida por tanto tempo. Nega problemas clínicos e afirma que não está sob medicação. Sua história familiar é positiva para um caso de esquizofrenia em uma tia do lado materno. No exame do estado mental, a paciente parece deprimida e cansada, embora tenha uma variação normal de afeto. Sua fala é um pouco lenta, mas fora isso não chama atenção. Seus processos de pensamento são lineares e lógicos. Não apresenta risco de suicídio ou de homicídio e não relata alucinações nem delírios. Sua cognição está inteiramente preservada. Seu discernimento e seu controle de impulsos não estão prejudicados. O exame físico revela pressão arterial de 110/70 mmHg e temperatura de 36,7oC. Sua glândula tireoide está difusamente aumentada, mas não dolorosa. Seu coração bate em frequência e ritmo regulares. Ela apresenta cabelo áspero e quebradiço, mas nenhuma erupção.
Fonte: Casos Clínicos em Psiquiatria, 2012.
O caso acima é característico do TDM. Entretanto, devido a tireoide dessa paciente apresentar aumento difuso, a hipótese de uma condição clínica subjacente deve ser considerada. Devendo-se suspeitar da presença de hipotireoidismo.
Para mais, outros importantes diagnósticos diferenciais são o luto e o transtorno bipolar.
Luto
Os sintomas de luto podem mimetizar um quadro depressivo.
Entretanto, caso o paciente apresente sintomas não esperados para um processo de luto normal, como ideações suicidas, sintomas psicóticos e intensa perda de energia e prejuízo funcional, o diagnóstico de depressão deve ser considerado.
Transtorno Bipolar
No transtorno bipolar (TB), há grande predominância dos episódios depressivos sobre os episódios de mania, podendo essa razão chegar a 37:1. Dessa forma, diferenciar o TDM do TB pode ser desafiador.
Assim, alguns dados importantes devem ser considerados para realizar essa diferenciação. Entre eles, é a idade de início dos sintomas depressivos. Sendo a idade de início do TB comumente antes dos 25 anos e, do TDM, após os 25.
E mais, é também importante atentar para a presença de familiares com TB. Isso porque, no TB, a história familiar está entre os fatores de risco mais consistentes para desenvolvimento desse transtorno, tornando o risco 10 vezes maior.
Como tratar o Transtorno Depressivo Maior?
O tratamento da depressão é feito essencialmente com psicoterapia e com medicamentos antidepressivos.
Assim, os principais antidepressivos são os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina e os antidepressivos tricíclicos.
Sendo esse último inibidor de recaptação da serotonina, noradrenalina e da dopamina.
Entretanto, os medicamentos de 1ª escolha para tratamento da depressão são os ISRS. Isso porque apresentam vantagens de serem medicamentos potentes, de menor risco de toxicidade e com menores efeitos colaterais.
E ainda, por apresentarem menor interação com outras medicações, bem como por tratar concomitantemente sintomas de ansiedade e depressão. Assim, são exemplos de medicamentos ISRS a fluoxetina, paroxetina e a sertralina. E mais, o citalopram, escitalopram e a fluvoxamina.
Além disso, para o tratamento da depressão ser eficaz, deve seguir os princípios de otimização, combinação, potencialização e troca.
Otimização
Para que o tratamento seja eficaz, o tempo mínimo de uso da droga deve ser de 3 a 6 semanas. Além disso, deve-se iniciar o tratamento com a menor dose terapêutica, aumentando-a progressivamente até a dose máxima, ou até a tolerância máxima do paciente.
Combinação
É possível adicionar ao tratamento outro medicamento antidepressivo quando a monoterapia, quando instituída na dose máxima e por tempo necessário, não for eficaz para a remissão dos sintomas depressivos.
Potencialização
É possível potencializar o efeito dos medicamentos antidepressivos através da inserção de drogas. Isso deve ser considerado quando a resposta aos antidepressivos for parcial, ou quando não for possível aumentar a sua dose.
Nesses casos, é possível potencializar o tratamento através da inserção do lítio, da triiodotironina (T3) ou de antipsicóticos atípicos.
Troca
Por fim, a troca do antidepressivo deve ser feita quando a resposta com o medicamento em uso não for suficiente, ou quando o paciente apresentar efeitos colaterais significativos.
FONTES:
NARDI E. A., et al. Tratado de psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2022.
KLAMEN, T. Casos clínicos em psiquiatria. 4ª edição. Nova Iorque: AMGH Editora LTDA, 2012.