Estudo

Carcinoma de pulmão: como fazer o diagnóstico diferencial?

JRSS, 68 anos, sexo masculino, procedente e residente de Recife, feirante, apresenta queixas de dor torácica após queda de escada. Nega tosse, expectoração e dificuldades de movimento. Ex-tabagista há 4 meses, carga tabágica de 60 maços-ano. Você então pede um raio-X de tórax, com o achado abaixo.


Achado acidental do sinal de S de Golden, no ápice pulmonar direito, indicado pelo traçado azul. Ele ocorre devido ao colapso do lobo por uma massa expansiva nos hilos que comprime a árvore brônquica, sendo representada pelo traçado laranja. É um sinal muito sugestivo de câncer pulmonar. A seta verde aponta para uma lesão radiotransparente com contornos radiopacos. Fonte: Radiopaedia
Achado acidental do sinal de S de Golden, no ápice pulmonar direito, indicado pelo traçado azul. Ele ocorre devido ao colapso do lobo por uma massa expansiva nos hilos que comprime a árvore brônquica, sendo representada pelo traçado laranja. É um sinal muito sugestivo de câncer pulmonar. A seta verde aponta para uma lesão radiotransparente com contornos radiopacos. Fonte: Radiopaedia

O achado acidental do sinal de S de Golden nesse paciente ilustra o que ocorre em muitos casos de pacientes com câncer de pulmão. É uma doença muito insidiosa e, por isso, os sintomas normalmente surgem em estágios avançados da doença. No momento do diagnóstico, mais de 50% dos pacientes já apresentam uma metástase à distância, fazendo com que a taxa de sobrevida em 5 anos seja de apenas 16%.

Atualmente, é a principal causa de morte em países industrializados, com uma incidência que vem aumentando em mulheres. Além disso, representa a principal causa de morte por neoplasias nesse grupo, superando o câncer de mama. Aproximadamente 90% dos cânceres de pulmão ocorrem em tabagistas ativos ou ex-tabagistas com interrupção recente do hábito de fumar. 

O tabagismo é o principal fator de risco associado ao câncer de pulmão, porque provoca um acúmulo gradual de mutações nos genes supressores de tumor, como o TP53 e o oncogene KRAS. Ademais, quanto maior a carga tabágica, ou seja, quanto maior o consumo de maços por ano, maior a incidência do câncer. 

Mesmo após a interrupção do fumo, os danos provocados nas células pelos carcinógenos da fumaça do cigarro são permanentes. Além do tabagismo, outros fatores de risco importantes são o antecedente familiar e o trabalho com exposição ao urânio, asbesto, arsênio, cromo, níquel ou cloreto de vinil.

Diagnóstico

O diagnóstico histopatológico é cada vez mais importante, principalmente para guiar o tratamento de escolha. Assim, os tumores de pulmão podem ser divididos em dois grupos: câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) e câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC). Sendo esse último composto pelo adenocarcinoma, carcinoma de grandes células, carcinoma de células escamosas e o carcinoma neuroendócrino de grandes células. 

Os pacientes com CPPC quase sempre já terão sofrido metástase ao receber o diagnóstico e, por isso, o tratamento de escolha é a quimioterapia sistêmica, com ou sem a radioterapia.

Já os CPNPCs são tumores com possibilidade de serem ressecados no momento do diagnóstico, e normalmente respondem mal à quimioterapia. As suas principais características histológicas estão apresentadas na tabela abaixo.


Características histológicas que diferenciam os tipos de neoplasias pulmonares. Fonte: Bases Patológicas das Doenças, KUMAR V, 2016.
Características histológicas que diferenciam os tipos de neoplasias pulmonares. Fonte: Bases Patológicas das Doenças, KUMAR V, 2016.

Tipos de câncer de pulmão de não pequenas células

Adenocarcinoma

Lâmina histológica do adenocarcinoma. Perceba que as células são colunares, a proporção núcleo-citoplasma é bastante alterada e a cromatina é bem visível. Fonte: Anatpat
Lâmina histológica do adenocarcinoma. Perceba que as células são colunares, a proporção núcleo-citoplasma é bastante alterada e a cromatina é bem visível. Fonte: Anatpat

Assim denominado devido ao tecido neoplásico ser típico de estruturas glandulares - representa 1/3 de todos os cânceres de pulmão. Além do mais, é o tumor primário mais frequente em mulheres, em indivíduos que nunca fumaram e em pacientes com idade inferior a 45 anos. Sua localização normalmente é periférica e em forma de nódulo único, e seu crescimento é lento.

Esse tipo de neoplasia possui diversas formas histológicas e, por isso, a identificação da presença de mucina, a glicoproteína principal do muco produzido pelas glândulas neoplásicas, ou de marcadores como o TTF-1 e a napsina na imuno-histoquímica são fundamentais para o diagnóstico.

Carcinoma de células escamosas 

É mais comum em homens. Localiza-se principalmente no centro dos brônquios principais, podendo se disseminar para o hilo. Por isso, à medida que a massa tumoral cresce, a luz do brônquio pode ser obstruída, provocando atelectasias e infecções. Ademais, esse crescimento pode provocar necrose central da massa tumoral, formando cavitações.

Carcinoma de grandes células 

São tumores malignos e indiferenciados, que não possuem características citológicas de carcinoma neuroendócrino, nem diferenciação glandular ou escamosa. Apresentam-se normalmente na periferia como uma massa grande e necrosada

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Carcinoma de pequenas células 

Lâmina de carcinoma de pequenas células. As células são pequenas - como é possível deduzir pelo nome - e o citoplasma é escasso. Fonte: Anatpat
Lâmina de carcinoma de pequenas células. As células são pequenas - como é possível deduzir pelo nome - e o citoplasma é escasso. Fonte: Anatpat

São tumores neuroendócrinos derivados da mucosa brônquica e, por isso, o paciente pode apresentar síndromes paraneoplásicas. Essas são classificadas como sintomas que ocorrem em locais distantes do tumor ou de suas metástases. 

Os carcinomas de pequenas células são bem indiferenciados, e localizam-se preferencialmente na região hilar. Representam 15% dos tumores de pulmão, e possuem uma forte associação com o tabagismo, sendo raro em pessoas que nunca fumaram.

Diagnóstico diferencial

Características clínicas e histopatológicas para diagnóstico diferencial de neoplasias pulmonares. Fonte: UpToDate, 2021.

Fontes:

  • KUMAR, V. et al. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
  • TAZELAAR, Henry D. Pathology of lung malignancies. UpToDate. 2021. Acesso em: 04/05/2021.
  • THOMAS, W Karl. GOULD, Michael K. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer. UpToDate. 2021. Acesso em: 04/05/2021.