O câncer de pulmão é uma das principais causas de morte por câncer no Brasil, com cerca de 30 mil novos casos estimados em 2023, segundo o Instituto Nacional do Câncer, INCA. Ele tem alta taxa de mortalidade devido ao diagnóstico tardio, já estando em estágios avançados. O tabagismo é o principal fator de risco, responsável por 85% dos casos. Vamos entender uma abordagem geral desse tema tão abrangente.
O que é Câncer de Pulmão?
O câncer de pulmão, também conhecido como carcinoma brônquico, é o nome dado às neoplasias malignas que se originam no parênquima pulmonar ou na região interna dos brônquios. Dentro desse grande grupo, existem subclasses baseadas nos seus grupos histológicos. Essa distinção é a base do manejo de escolha para o tumor, que veremos mais adiante.
Fatores de risco
O maior fator de risco para o câncer de pulmão segue sendo o tabagismo. O hábito de fumar está diretamente ligado a 85% dos casos dos tumores malignos, e a exposição ao fumo passivo também aumenta de maneira importante o risco. A associação entre tabagismo e câncer de pulmão é especialmente vista no tipo de pequenas células e naquele de células escamosas.
O tabaco contém uma mistura complexa de carcinógenos orgânicos e inorgânicos, incluindo hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAHs), aminas aromáticas, N-nitrosaminas, benzeno, cloreto de vinila, arsênico e cromo. A relação entre a exposição à fumaça do cigarro e o risco de câncer de pulmão pode ser influenciada pela intensidade da exposição. Por isso, é realizado o cálculo de carga tabágica para se mensurar, mesmo que de maneira imprecisa, o risco do paciente:
- CARGA TABÁGICA: Carga em maços-ano = número de maços por dia X anos de tabagismo
Outros fatores de risco incluem a poluição do ar e a exposição ocupacional a produtos químicos e poeiras carcinogênicas. Pessoas que trabalham em indústrias onde há exposição a substâncias como sílica, níquel e outros compostos químicos podem ter um risco aumentado de desenvolver câncer de pulmão.
O que causa Câncer de Pulmão?
Além do tabagismo, a exposição a radiação para tratamento de outros cânceres, como linfoma não-Hodgkin e câncer de mama, também podem fazer parte da etiologia do câncer de pulmão. Ademais, doenças pulmonares, como a fibrose pulmonar idiopática, aumentam o risco independentemente do tabagismo. É importante lembrar que, assim como os outros tipos de neoplasias, esse tipo não se dá por um fator único, e sim pela interação de fatores genéticos e comportamentais.
Tipos
Os cânceres de pulmão são classificados em duas categorias principais: câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) e câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC).
Câncer de Pulmão de Pequenas Células (CPPC)
O CPPC é um tumor epitelial maligno feito de pequenas células com citoplasma escasso, bordas celulares mal definidas, cromatina nuclear finamente granulada e nucléolos ausentes ou pouco visíveis. Este tipo de câncer é caracterizado por um tempo de duplicação rápido, alta taxa de crescimento e metástases disseminadas precocemente na doença. Pacientes com CPPC frequentemente apresentam metástases hematogênicas.
Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células (CPNPC)
O câncer de pulmão de não pequenas células é um grupo diverso, classificado em três subtipos principais: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas e carcinoma de grandes células. Comparado ao câncer de pequenas células, o CPNPC geralmente cresce e se dissemina mais lentamente.
Quais os sintomas de câncer de pulmão?
O câncer de pulmão apresenta sinais e sintomas muito variáveis, embora muitos pacientes sejam assintomáticos até que a doença esteja em estágio avançado. Os sintomas geralmente resultam dos efeitos locais do tumor, de metástases distantes ou de síndromes paraneoplásicas.
Dentre os sintomas inespecíficos, os principais são anorexia, perda de peso e fadiga. Sintomas respiratórios são bem comuns, incluindo tosse produtiva, muito comum no Adenocarcinoma Mucinoso. A tosse pode ser indicativa de pneumonia pós-obstrutiva em casos com massas brônquicas exofíticas. Além disso, pode haver hemoptise e dispneia. Essa última pode ser causada pelo câncer em si ou por doenças broncopulmonares subjacentes.
Uma das possíveis complicações é o envolvimento pleural, que pode se manifestar como espessamento ou nódulos pleurais ou derrame pleural maligno. Nem todos os derrames pleurais em pacientes com câncer de pulmão são malignos, podendo ocorrer devido à obstrução linfática, pneumonite pós-obstrutiva ou atelectasia.
Síndrome da Veia Cava Superior
Essa síndrome é uma emergência oncológica em que lesões no terço superior do pulmão podem comprimir a veia cava superior, dificultando a drenagem venosa e resultando em pletora, turgência jugular, edema da face e membros superiores e circulação colateral. Não é considerada uma síndrome paraneoplásica porque está diretamente relacionada à anatomia do tumor. Para entender mais sobre essa condição, veja: Síndrome da veia cava superior: o que é, causas e diagnóstico.
Síndromes Paraneoplásicas
Síndrome de Pancoast e Horner
A síndrome de Pancoast está associada a tumores do sulco superior (formado pela passagem dos vasos subclávios pela cúpula da pleura e ápices pulmonares), principalmente no carcinoma de células escamosas (CEC). Caracteriza-se pela invasão dos arcos costais e do plexo braquial, causando dor torácica, atrofia das mãos e dor no ombro. A síndrome de Horner acontece pela compressão da cadeia simpática cervical, gerando ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose.
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Diagnóstico
A avaliação inicial deve ser concluída dentro de seis semanas em pacientes com sintomas toleráveis e sem complicações, de acordo com as diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP). No entanto, esse diagnóstico é frequentemente atrasado. Portanto, a cirurgia curativa é uma opção para uma minoria de pacientes.
Os objetivos da avaliação inicial incluem determinar a extensão clínica e o estágio da doença, identificar o melhor local e modalidade para a primeira biópsia tecidual, determinar subtipos histológicos específicos, avaliar a presença de comorbidades ou síndromes paraneoplásicas, e considerar preferências do paciente em relação à terapia.
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O paciente com suspeita de câncer de pulmão deve ser submetido a uma TC de tórax com contraste até a parte superior do abdome, para avaliar tórax e as glândulas adrenais. A TC com contraste intravenoso ajuda a diferenciar a invasão mediastinal do tumor primário ou linfonodos metastáticos das estruturas vasculares.
A TC é eficaz na definição anatômica do tumor dentro do tórax, auxiliando na escolha do local ideal para a biópsia. Ela também pode identificar atelectasia relacionada ao tumor, Pneumonia pós-obstrutiva, doença metastática intra ou extra torácica e até doença pulmonar coexistente. Por fim, ela identifica a extensão do tumor, sua localização anatômica e o envolvimento de linfonodos, que são elementos essenciais para o estadiamento TNM.
A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) informa sobre a atividade metabólica do tumor primário, envolvimento mediastinal e possíveis metástases distantes. A combinação PET/CT melhora a precisão ao fornecer tanto detalhes anatômicos quanto metabólicos. A principal vantagem da PET é reduzir o número de toracotomias desnecessárias ao identificar metástases com precisão.
Após os exames de TC e PET, o próximo passo é obter confirmação tecidual ou patológica da malignidade e estadiamento, além de diferenciar histologicamente o câncer através da biópsia. Além dos exames já mencionados, outras alternativas mais específicas e complexas podem ser empregadas, como a Broncofibroscopia, Mediastinoscopia e Toracoscopia assistida por vídeo.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial de câncer de pulmão é importante para distinguir de outras doenças respiratórias que podem apresentar sintomas parecidos. As principais condições que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de câncer de pulmão são a Pneumonia (bacteriana, fúngica, viral ou por micoplasma), derrame pleural, Bronquite e Tuberculose pulmonar.
Estadiamento do Câncer de Pulmão Não Pequenas Células
Antes de seguirmos para o tratamento da neoplasia maligna de pulmão, precisamos entender a classificação do CPNPC quanto à severidade. Ela se determina pelo uso dos critérios de TNM (tumor, nódulo e metástase) e, a partir disso, é determinado um estágio de IA até IVB. Isso será a base para a escolha do método terapêutico. Entenda a tabela abaixo:
Tratamento do câncer de pulmão
Tratamento do Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células
- Estágio I a IIIA: Cirurgia é a principal escolha, com ressecção da lesão e, a partir do estágio IB é feita a quimioterapia adjuvante. Radioterapia pode ser usada em pacientes com alto risco cirúrgico no estágio IA. Radioterapia convencional é indicada se as margens cirúrgicas estiverem comprometidas.
- Estágios IIIB/IIIC: Não há indicação para cirurgia, são tratados com quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia com imunobiológicos.
- Estágio IV: Considerado um tumor incurável, o tratamento tenta proporcionar melhorar a sobrevida e aliviar sintomas. Pode incluir quimioterapia convencional, terapia-alvo ou imunoterapia, dependendo do tipo histológico do tumor (adenocarcinoma ou carcinoma de células escamosas).
Tratamento do Câncer de Pulmão de Pequenas Células
- Doença Limitada: o tratamento inclui quimioterapia combinada com radioterapia, além de irradiação craniana profilática para prevenir metástases cerebrais.
- Doença Extensa: o tratamento principal é quimioterapia combinada com imunoterapia. A sobrevida média é baixa, com medianas de 8 a 13 meses após o diagnóstico e cerca de 5% de sobrevida em dois anos.
Conclusão
Em conclusão, o câncer de pulmão é uma das principais causas de morte ecológica no Brasil. Durante seu diagnóstico e investigação é importante a identificação do seu subtipo histológico para o correto tratamento, que pode variar desde quimioterapia a ressecções mais invasivas.
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FONTES:
- DynaMed. Non-small Cell Lung Cancer. EBSCO Information Services. July 2024
- DynaMed. Small Cell Lung Cancer. EBSCO Information Services. July 2024
- Basumallik N, Agarwal M. Small Cell Lung Cancer. [Updated 2023 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan
