Estudo
Publicado em
17/2/22

Tudo que você precisa saber sobre os Linfomas não Hodgkin no público pediátrico

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O linfomas não Hodgkin (LNH) são um grupo diverso de tumores linfoides monoclonais de células B, T e NK. Representam 2/3 de todos os linfomas e, dessa forma, apresentam muito mais variações que o linfoma de Hodking.

Além disso, estão associados com a imunossupressão, a exposição ocupacional e com determinados agentes infecciosos, como o vírus Epstein-Barr (EBV) e a malária

No Brasil, a incidência média desse câncer no público pediátrico é de 154,3 por milhão, sendo maior entre crianças de 1 a 4 anos. E mais, corresponde a 25% de todos os tumores na faixa etária entre 15 e 19 anos.

Para mais, o LNH apresenta duas formas: indolente e agressivo. Sendo que, na faixa etária pediátrica, as formas malignas são mais comuns. Observe os principais subtipos de LNH na pediatria, expostos na tabela abaixo.

CLASSIFICAÇÃO DOS LHN NA INF NCIA
Linfomas de células B:
• Linfoma de Burkitt
• Linfoma de células B difuso de grandes células
Linfomas linfoblásticos T e pré-B
Linfomas linfoblásticos T e pré-B

Fonte: Tratado de Pediatria, 2017.

Como é o quadro clínico dos Linfomas não Hodgkin?

As manifestações clínicas do LHN variam a depender do seu tipo histológico e do local primário acometido.

Linfoma de células B

Linfoma de células B difuso de grandes células

O linfoma difuso de grandes células é o principal representante dos LNH de células B. Nesse tumor, há frequentemente o comprometimento de múltiplas cadeias de linfonodos.

Além disso, normalmente é bem localizado. Envolvendo principalmente a pele, tecidos moles e ossos. Bem como as tonsilas e linfonodos periféricos.

Linfoma de Burkitt

Já o linfoma de Burkitt (LB) é mais frequente em áreas tropicais. Podendo ser classificado em endêmico ou esporádico.

Assim, a forma endêmica do LB está muito associada ao EBV. Sendo um achado clínico frequente massas mandibulares que abalam os dentes. Consequentemente, é comum a queixa de “dor de dente” por parte desses pacientes. Observe a imagem abaixo.

Linfoma de Burkitt endêmico na região mandibular. Fonte: Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial (http://revodonto.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-52102015000200004)

Para mais, são comuns a formação de massas extradurais, que provocam queixas de “dor nas costas” e podem levar a paraplegia.

Além disso, uma manifestação típica do LB é a invaginação intestinal. Assim, em qualquer criança com obstrução intestinal por invaginação e idade superior a 2 anos, o diagnóstico do LB deve considerado.

Por fim, o Burkitt esporádico tem como principal manifestação a presença de massas abdominais. Sendo frequente a queixa de dores abdominais difusas, obstrução e a presença de um abdome volumoso, cuja palpação lembra um “saco de batatas”.

Além disso, no Burkitt esporádico, também são comuns as infiltrações óssease na medula.

Linfoma linfoblástico de células T e pré-B

Cerca de 80% dos linfomas linfoblásticos tem origem em células T.

Suas principais manifestações clínicas são a presença de massas mediastinais e a linfonodomegalia cervical e/ou supraclavicular. Além disso, normalmente apresentam infiltração importante na medula óssea.

Quando presentes, a primeira manifestação clínica dessas massas mediastinais é a tosse rebelde ao tratamento

Com o crescimento do tumor no mediastino, pode haver insuficiência respiratória e edema de região supraclavicular e da face e, possivelmente, evolução para uma síndrome da veia cava superior

Representação do que ocorre na síndrome da veia cava superior. Fonte: SemioBlog Humanitas (http://www.semioblog.website/2011/09/sindrome-da-veia-cava-superior.html)

Observe na imagem acima que o tumor em crescimento comprime a veia cava superior e, consequentemente, provoca distensão das veias axilares, subclávia e jugular. Isso justifica o acúmulo de líquido (edema) na região.

Linfomas anaplásicos de grandes células

Nos linfomas anaplásicos de grandes células (LAGC), o comprometimento extranodal -presença de tecido linfoproliferativo em locais diferentes de linfonodos, timos e tonsilas- é frequente, acometendo 60% dos pacientes. 

Nesses casos, os órgãos mais frequentemente acometidos são a pele, ossos e partes moles.

Além disso, é comum a presença de sintomas B. Ou seja, a febre prolongada, perda de peso inexplicável e prurido, esse último principalmente nos adolescentes. 

E mais, a linfadenopatia está presente em até 97% desses pacientes. Entretanto, comumente tem características não malignas ao exame físico, podendo confundir o examinador. Sendo os linfonodos periféricos, retroperitoneais e mediastinais os mais frequentemente acometidos.

Como diagnosticar o Linfoma não Hodgkin?

O diagnóstico do LNH se faz através da biópsia, para estudo histopatológico. Devendo essa coleta ser realizada da maneira menos invasiva possível.

Assim, em pacientes com massas tumorais mediastinais, é preferível realizar coleta do líquido pleural. Ou ainda, o mielograma, uma vez que 70% dos pacientes com LNH apresentam infiltrações na medula.

Exames laboratoriais

A velocidade de hemossedimentação (VHS), a desidrogenase lática (DHL) e o ácido úrico são fundamentais para o estadiamento do LNH. Isso porque são marcadores de lise celular

Dessa forma, quanto mais altos estiverem -principalmente os níveis de DHL- pior será o prognóstico do paciente.

Para mais, a ureia e creatinina devem ser coletadas para análise inicial da função renal. E mais, as enzimas TGO, TGP e gama GT para avaliação da função hepática.

Além disso, o mielograma e o hemograma são fundamentais. E por fim, os eletrólitos Na, K, Ca e Mg para avaliação da síndrome de lise pré-tratamento e para avaliar também a função renal.

Como fazer o prognóstico dos linfomas não Hodgkin?

Os principais fatores prognósticos do LNH são o estadiamento, o tratamento instituído e se o paciente responde bem a esse. E ainda, o nível de DHL ao diagnóstico.

Observe a tabela abaixo com o estadiamento dos LNH, baseado nos estágios de Murphy. Quando maior o estádio, pior o prognóstico.

ESTADIAMENTO DOS LINFOMAS NÃO HODGKIN
Estádio I: presença de massa extranodal ou nodal única, não localizada no abdome ou mediastino.
Estádio II: presença de pelo menos uma das seguintes características
• Área extranodal única com presença de linfonodos regionais acometidos
• Dois tumores extranodais em um mesmo lado do diafragma com ou sem acometimento de linfonodos regionais
• Tumor gastrointestinal primário completamente ressecado, com/sem comprometimento de linfonodos mesentéricos.
Estádio III: presença de pelo menos uma das seguintes características
• Tumor primário de localização intratorácica (mediastino, timo, pleura)
• Duas ou mais massas extranodais em locais opostos no diafragma
• Duas ou mais massas nodais em locais opostos no diafragma
• Tumor primário extensivo intrabdominal
• Presença de tumor paraespinal ou epidural
Estádio IV: presença de qualquer um dos achados acima com envolvimento medular, do sistema nervoso central ou de ambos.

Estadiamento de Murphy para LNH. Fonte: UpToDate, 2022.

Como tratar os linfomas não Hodgkin?

O tratamento dos LNH é sempre quimioterápico.

Devido aos linfomas serem doenças sistêmicas, as cirurgias não são comumente recomendadas. Isso porque atrasam a quimioterapia, e são responsáveis por piores prognósticos.

Entretanto, a laparotomia para correção da invaginação intestinal nos linfomas de Burkitt é um exemplo de exceção à essa regra.

FONTES:

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole, 2017.

TERMUHLEN, A. M. GROSS, T. G. Overview of non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents. UpToDate. 2022. Acesso em: 09/02/2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-non-hodgkin-lymphoma-in-children-and-adolescents

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