O achado de nódulo na tireoide no exame físico é algo comum nos consultórios médicos, afetando cerca de 5% da população. Porém, nem sempre um nódulo palpável no exame físico se confirma de fato como nódulo tireoidiano e menos ainda como maligno, já que são em sua maioria benignos. Para isso, é necessário um fluxograma de abordagem, para evitar exames invasivos desnecessários e buscando aqueles que são de fato malignos.
Neste post iremos abordar o que é um nódulo de tireoide, como abordar, diagnosticar e o tratamento!
O que é um nódulo na tireoide?
A tireoide é uma glândula bilobar localizada na região cervical anterior. Um nódulo tireoidiano é caracterizado como uma lesão discreta dentro da glândula tireóide, sendo radiologicamente distinto do parênquima tireoidiano circundante. Os nódulos podem ser solitários, múltiplos, císticos ou sólidos.
Embora mais de 90% dos nódulos detectados sejam lesões benignas clinicamente insignificantes, os nódulos tireoidianos são clinicamente importantes, pois podem representar câncer de tireoide em aproximadamente 4,0% a 6,5% dos casos.
Epidemiologia
Nódulos na tireóide são o distúrbio endocrinológico mais comum, detectados em aproximadamente 5% a 7% da população adulta apenas pelo exame físico. Destes, cerca de 76% são confirmados como nódulo tireoidiano no exame de imagem. Mais comum em mulheres jovens, sendo maioria benigno.
O que causa nódulo na tireoide?
As causas mais comuns são cistos colóides, lesões idiopáticas benignas, tireoidites e adenomas tóxicos, mas podem ser neoplásicos. Os fatores que levam a um risco aumentado de nódulos na tireóide e bócio incluem tabagismo, obesidade, síndrome metabólica, consumo de álcool, níveis aumentados de fator de crescimento semelhante à insulina 1 e miomas uterinos. Os fatores associados à possível diminuição do risco podem incluir o uso de contraceptivos orais e estatinas.
Achado um nódulo tireoidiano, os fatores de risco para malignidade incluem: extremos de idade (<20 anos ou >70 anos), sexo masculino, história de irradiação, história familiar positivo para câncer, nódulo duro, sólido, aderido, adenopatia associada, nódulo mais alto do que largo, Chammas IV a V e nódulo maior que 1 cm.
Tipos de nódulo na tireoide
Os nódulos tireoidianos podem ser classificados em neoplásicos e não neoplásicos. Os não neoplásicos podem ser: adenoma, adenoma tóxico, cisto, bócio, bócio multinodular e câncer.
Adenoma
Os adenomas da tireóide apresentam-se em diferentes formas e têm nomes diferentes, mas são crescimentos benignos do tecido tireoidiano normal. Estes não requerem tratamento se não causarem sintomas compressivos. Se não estiverem causando sintomas, a maioria deles é observada com ultrassonografia do pescoço.
Adenoma tóxico
Adenomas tóxicos são adenomas da tireoide que secretam excesso de hormônio tireoidiano. Sendo responsáveis por causar hipertireoidismo, raramente são malignos.
Cistos
Os cistos da tireoide são nódulos cheios de líquido na tireoide, sendo geralmente benignos.
Bócio
O bócio é o aumento difuso da tireoide, podendo ser causado pela tireoidite de Hashimoto (uma doença autoimune) e pela deficiência de iodo, que são condições benignas.
Bócio multinodular
Um bócio multinodular é uma glândula tireóide aumentada contendo vários nódulos. Vale salientar que, na maioria das vezes, esses nódulos são benignos.
Câncer
O câncer de tireoide se forma quando as células normais da tireóide passam por alterações genéticas, e então passam a ter um crescimento. Os tipos mais comuns de câncer de tireoide, são o papilar e folicular, considerados tipicamente menos agressivos que outros cânceres de tireoide, como o medular.
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Como fazer a avaliação?
Inicialmente, deve ser feito o exame físico cuidadoso, com palpação de tireóide e trígonos cervicais anteriores e posteriores buscando linfadenopatias. Ao ser encontrado um nódulo, este deve ser caracterizado de acordo com tamanho, consistência, mobilidade e se é único ou múltiplo.
Depois, é necessário sempre dosar o TSH. Se o TSH for normal ou alto, tendendo para hipotireoidismo, é preciso fazer um USG para avaliar nódulo suspeito e a depender do resultado, indicará seguimento ou realização de PAAF. Se o TSH for baixo (hipertireoidismo), fazer cintilografia, para determinar se é hipocaptante ou hipercaptante (doença de Plummer ou adenoma multinodular). Se for hipocaptante, faz-se a USG.
O melhor exame de imagem é USG de tireoide, que consegue avaliar as características do nódulo (tamanho, conteúdo, localização, distribuição da vascularização, presença de calcificações, limites) e a presença de linfonodomegalias.
As características que chamam atenção para malignidade são: hipoecogenicidade, margens irregulares, halo incompleto, diâmetro ântero-posterior maior, presença de microcalcificações, linfonodomegalia cervical suspeita e vascularização predominante ou exclusivamente central no Doppler.
As classificações de TI-RADS e CHAMMAS nos ajudam a determinar risco de malignidade de um nódulo e como proceder com abordagem. A depender do TI-RADS, pode ser indicado a punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Podem ser vistas abaixo:
A classificação de Chammas divide os nódulos de acordo com a vascularização, de I a V, sendo a vascularização central predominante ou exclusiva de maior risco (V). Os nódulos são divididos em:
- I – Ausência de vascularização 🡪 Menor risco de malignidade.
- II – Vascularização periférica
- III – Vascularização periférica maior ou igual à central
- IV – Vascularização central maior que periférica
- V – Vascularização apenas central 🡪 Maior risco de malignidade
Pode ser feito também cintilografia se o TSH for suprimido (avaliar captação). A tomografia computadorizada e a ressonância magnética entram no contexto de avaliação de bócio mergulhante.
De acordo com as características do nódulo e classificação TI-RADS, recomenda-se fazer a punção aspirativa com agulha fina. Após PAAF, o resultado é classificado de acordo com classificação de BETHESDA, que determina se é necessária uma nova PAAF, apenas acompanhamento ou cirurgia.
Tratamento para o nódulo na tireoide
O tratamento vai depender da classificação de BETHESDA. Pacientes com nódulos benignos (Bethesda II), como macro foliculares, adenomas colóides, bócio nodular e tireoidite de Hashimoto, geralmente são acompanhados sem cirurgia. É preferível a monitorização periódica por USG, inicialmente de 12 a 24 meses, com intervalos crescentes. Para nódulos com citologia indeterminada (Bethesda III e IV), recomenda-se repetir a PAAF para melhor elucidação.
Para nódulos que se enquadram na categoria Bethesda V e VI, suspeitos de malignidade e malignos, respectivamente, o tratamento deve incluir cirurgia, por meio da tireoidectomia.
Conclusão
Os nódulos na tireoide são entidades comuns, porém poucas vezes malignos. Podem ser diagnosticados por meio de USG de tireoide e diferenciados entre maligno e benigno de acordo com as características ultrassonográficas, associadas a achados da PAAF se necessária. O tratamento das lesões malignas é feito por meio de cirurgia.
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FONTES:
- MARQUES, Caroline. Como é realizada a abordagem do nódulo tireoidiano? - PEBMED
- ZAMORA, Edgar; et. al.Thyroid Nodule - StatPearls - NCBI Bookshelf