Estudo

Leiomioma Uterino: você domina o manejo?

O mioma uterino é a neoplasia benigna mais comum do trato genital feminino. Assim, é uma das principais indicações cirúrgicas do cirurgião ginecológico, representando 2/3 das indicações de histerectomia em mulheres entre 35 e 50 anos.

Para mais, apresenta alguns fatores de risco importantes. Entre eles, a idade é o fator mais relevante, tendo maior incidência a partir dos 35 anos e, comumente, regredindo após a menopausa

E mais, a etnia negra -com aumento da incidência em até 9 vezes em relação à mulheres brancas- a história familiar e a obesidade. E como fatores de proteção, há a paridade, o tabagismo e o uso de anticoncepcional combinado. Esse último reduzindo a incidência do mioma em 17% a cada 5 anos de uso.

Como classificar os miomas uterinos?

Os miomas podem ser classificados em corporais, que representam 98% dos casos, ou em cervicais. Quando corporais, podem ter localização subserosa, intramural ou submucosa.

Localização dos miomas corporais. Fonte: Clínica Ederson Biscotto

Mioma Subseroso

Localiza-se entre a camada serosa que reveste o útero e o miométrio.

Mioma Intramural

Localiza-se no miométrio, camada muscular lisa do útero.

Mioma Submucoso

Localiza-se entre o endométrio, camada intracavitária do útero, e o miométrio. Além disso, quando um mioma nessa região é pediculado e desprende-se, exteriorizando para o colo uterino, é denominado mioma parido.

Além dessas classificações, há também o mioma parasita. Sendo assim denominado porque perdem o contato com o útero e passam a receber sangue de outros órgãos.

Para mais, segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), os miomas recebem uma classificação de 0 a 8, para indicar sua localização de forma mais precisa. Observe a tabela abaixo.

0: Mioma submucoso totalmente intracavitário
1: Mioma submucoso com < 50% de sua área na região intramural
2: Mioma submucoso com > 50% de sua área intramural
3: Mioma totalmente intramural, mas atinge o endométrio
4: Mioma totalmente envolto pelo endométrio
5: Mioma subseroso com > 50% de sua área na região intramural
6: Mioma subseroso com < 50% de sua área na região intramural
7: Mioma subseroso pediculado
8: Miomas cervicais ou parasitas

Tabela com classificações dos miomas pela FIGO.



Fonte: Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia


Como é a fisiopatologia do leiomioma uterino?

O mioma surge devido a mutações somáticas a partir de células monoclonais, e seu crescimento é gradual e progressivo.

Além disso, o mioma é um tumor hormônio-dependente do estrogênio e da progesterona. O estrogênio estimula a formação da matriz celular, como os fibroblastos, proteoglicanos e a fibronectina, permitindo o sustento das células tumorais.

Já a progesterona atua aumentando a atividade mitótica das células e inibindo a apoptose. Dessa forma, está diretamente relacionada com o crescimento do tumor.

Para mais, quando a mulher entra na menopausa, e a secreção desses hormônios diminui, há uma regressão espontânea desse tumor.

Qual o quadro clínico da miomatose uterina?

Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas. Por isso, são diagnosticadas através de achados incidentais em exames ultrassonográficos e ginecológicos. 

Entretanto, quando sintomáticas, podem estar presentes a metrorragia (sangramento uterino anormal), dismenorreia (dor durante o período menstrual) e sintomas compressivos, devido ao aumento do diâmetro uterino. 

E mais, dores pélvicas acíclicas, dispareunias (dor durante o ato sexual) e sintomas gastrointestinais. E ainda, infertilidade -comum em miomas submucosos- abortamentos, pelo tumor dificultar a implantação do embrião, e hiper/hipomenorréia.

Como diagnosticar o mioma uterino?

O principal exame utilizado para dar o diagnóstico de miomatose uterina é o ultrassom (USG) transabdominal ou transvaginal. Esse permite avaliar a morfologia e a dimensão do útero e endométrio, bem como a caracterização dos nódulos e seu padrão vascular, através do Doppler. E ainda, permite análise das artérias uterinas.

USG de útero com mioma tipo I. Fonte: Cetrus

USG com Doppler evidenciando padrão de vascularização periférico, típico da miomatose uterina. Fonte: Citrus

Além desse método diagnóstico, pode-se realizar a histeroscopia, utilizada para avaliar miomas submucosos. E ainda, a ressonância magnética (RM).

A RM é útil para diferenciar tumores pélvicos e para avaliação pré-cirúrgica. E também, para diferenciar a miomatose uterina da adenomiomatose e da endometriose.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da miomatose uterina deve ser feito com a adenomiomatose, o adenomioma e pólipos endometriais. E mais, com tumores anexiais, endometriose e câncer de endométrio. E ainda, com o sarcoma de útero e com a gravidez.

Como tratar o leiomioma uterino?

O tratamento da maioria das pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas é o acompanhamento clínico e a realização da USG para controle do crescimento do tumor.

Entretanto, para que seja escolhido o melhor tratamento para a paciente, deve-se levar em consideração seus sintomas, a idade, e o número e localização dos miomas. E mais, o desejo da mulher de ter filhos, tratamento prévios e se apresenta outras doenças. 

Dessa forma, o tratamento escolhido pode ser clínico ou cirúrgico.

Tratamento clínico

O tratamento clínico pode ser hormonal ou não hormonal.

Tratamento medicamentoso não hormonal

O tratamento medicamentoso não hormonal consiste na utilização de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Esses diminuem a produção de prostaciclinas e, consequentemente, promovem maior controle do sangramento menstrual. Observe a imagem abaixo.

Representação da concentração dos hormônios ligados com as fases da menstruação. Fonte: Terra Pereira.

A administração do estradiol e progesterona, desde que em quantidades adequadas, impede a secreção de LH pela hipófise. Dessa forma, o útero permanece na fase folicular, em que as concentrações de progesterona mantêm-se baixas e estáveis, retardando o crescimento do tumor.

Para a mesma função citada acima, também podem ser utilizados anti-fibrinolíticos, como ácido tranexâmico.

Tratamento medicamentoso hormonal

O tratamento medicamentoso hormonal consiste na utilização de anticoncepcionais combinados ou com a progesterona isolada. E ainda, com a colocação do dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU de Mirena).

Para mais, também é possível utilizar hormônios agonistas do GnRH. Isso porque esse hormônio diminui a concentração de esteroides e, consequentemente, promove a amenorreia e a diminuição temporária dos nódulos em até 50% de seu diâmetro. Entretanto, esse método é mais utilizado como pré-operatório da miomectomia.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico pode ser definitivo ou conservador.

Tratamento cirúrgico definitivo

O tratamento cirúrgico definitivo é a histerectomia, que pode ser total ou subtotal. Esse não afeta a função sexual da mulher, podendo até melhorá-la, devido a diminuição de sangramentos inadvertidos e a dispareunia.

Tratamento cirúrgico conservador

O tratamento cirúrgico conservador é, principalmente, a miomectomia. Essa técnica consiste na exérese cirúrgica do mioma, sem a retirada do útero. Assim, a miomectomia possibilita uma gravidez futura.

Esse procedimento pode ser realizado pela histeroscopia, quando o mioma é submucoso, ou através da laparoscopia ou laparotomia

Para mais, a miomectomia múltipla (5 ou mais nódulos) deve ser avaliada com cautela. Isso porque, nesse caso, o tempo da cirurgia é superior a histerectomia, e há maior potencial de sangramento e aumento de aderências. Por isso, há maiores riscos de complicações.

Por fim, é fundamental informar a paciente sobre os riscos de recorrência, que é de 25% em 10 anos. Sendo a histerectomia indicada, futuramente, em até 8% dessas mulheres. E ainda, o risco de aborto após o procedimento é de 20%, ou seja, é semelhante na população geral.

Fontes:

Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

McPHEE, Stephen J.; PAPADAKIS, Maxine A. CURRENT Diagnosis & Treatment: Medical. 61.ed. Lange Current Series/ McGraw-Hill, 2022.