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Publicado em
18/1/22

Você domina a conduta da Endometriose?

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A endometriose é a presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina. É uma doença crônica, benigna e multifatorial, acometendo cerca de 10% das mulheres em idade fértil. Para mais, é responsável por 35 a 50% das queixas de dor pélvica e infertilidade no público feminino.

Dessa forma, a endometriose é uma das queixas mais frequentes nos ambulatórios de ginecologia e obstetrícia. Entretanto, apesar de ser uma doença muito comum, e que pode ser diagnosticada em 70% dos casos apenas com as queixas e o exame físico da paciente, a média de tempo para que a mulher receba o diagnóstico de endometriose é de cerca de 7 anos.

Por isso, para reconhecer a doença e diagnosticar corretamente e mais rapidamente essas pacientes, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!

Como é a fisiopatologia da endometriose?

As causas do surgimento da endometriose ainda são obscuras. Todavia, a teoria mais aceita é a da menstruação retrógrada

Essa teoria surgiu devido a 90% das mulheres apresentarem líquido livre na cavidade pélvica durante a menstruação. Assim, acredita-se que o refluxo tubário desse líquido provoque o transporte de células endometriais para a região pélvica.

Ilustração da teoria da menstruação retrógrada. Fonte: Dra. Adriana Agnelli

Isso, somado a um ambiente hormonal favorável e um sistema imunológico menos eficaz em destruir essas células, torna possível o surgimento da endometriose. Para mais, os locais mais comuns de implantação desse tecido são os ovários, as tubas uterinas, os ligamentos uterinos e peritônio pélvico

Locais mais comuns de implantação da endometriose. Fonte: Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Alagoas

Além disso, o estradiol é o hormônio mais importante na fisiopatologia da endometriose. Através dele, vai haver a facilitação da aderência do tecido endometrial no peritônio pélvico. 

E mais, o hormônio promove a angiogênese, fundamental para a sobrevivência do tecido ectópico. E ainda, a liberação de substâncias inflamatórias, que serão responsáveis por dois dos sintomas mais comuns na mulher com endometriose, citados anteriormente: a dor pélvica e infertilidade.

Como é o quadro clínico da endometriose?

O principal sintoma da endometriose é a dismenorreia, presente em 62% dos casos. Além disso, a dor pélvica crônica ou acíclica, frequentemente piorando com o tempo e a dispareunia também podem estar presentes.

E mais, sintomas urinários, como disúria, hematúria, polaciúria e a urgência miccional, durante a menstruação. E ainda, alterações intestinais, como distensão abdominal, constipação, disquezia e dor anal, também durante o período menstrual.

Como diagnosticar a endometriose?

O diagnóstico, como mencionado anteriormente, é clínico. Entretanto, o exame de imagem é fundamental para confirmá-lo, bem como para determinar a extensão da doença.

Assim, os melhores exames para avaliar a endometriose são a ultrassonografia (USG) transabdominal ou transvaginal e a ressonância magnética (RM)

USG com Doppler demonstrando massa heterogênea, localizada no quadrante inferior direito. Quando avaliada com Doppler, evidenciou presença de fluxo sanguíneo. Associada ao quadro clínico compatível, é sugestiva de endometriose. Fonte: Radiopaedia.

Como é o tratamento da endometriose?

Ao ser diagnosticada com endometriose, a mulher deve ser acompanhada durante todo o seu ciclo reprodutivo. Assim, o tratamento da endometriose pode ser clínico ou cirúrgico. Sendo o tratamento clínico preconizado na ausência de indicação cirúrgica absoluta.

Como é o tratamento clínico da endometriose?

O tratamento clínico consiste na utilização de medicamentos hormonais ou analgésicos. E mais, os tratamentos complementares, como a atividade física, fisioterapia, acupuntura etc.

Tratamento hormonal

Os anticoncepcionais de progestagênio e combinados são o tratamento hormonal de primeira linha.

Esses medicamentos atuam realizando o bloqueio ovulatório, com consequente inibição do crescimento endometrial. Assim, atuam atrofiando as áreas de lesão da endometriose. Para mais, também possuem ação anti-inflamatória comprovada. Assista o vídeo abaixo.

(Vídeo sobre o mecanismo de ação dos medicamentos anticoncepcionais. Há a opção de legendas em português.)

Dos progestagênios, o medicamento mais utilizado é o acetato de noretindrona, na dose 2,5 a 10 mg/dia. Pode ser utilizado pela via subcutânea, intramuscular, ou através do DIU. Seus principais efeitos colaterais são o ganho de peso, a alteração de humor e a perda de massa óssea.

Tratamento com AINEs

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são muito utilizados na dismenorreia primária. Além disso, tem uso comprovado na endometriose.

Tratamento da infertilidade

Acredita-se que a endometriose provoca infertilidade devido a presença de aderências e distorções anatômicas. Assim, há dificuldade da liberação de óvulos, captação pela tuba e transporte até o útero.

Para o tratamento da infertilidade, são recomendados os análogos de GnRH, por melhorarem as taxas de gestação quando utilizados 3 meses antes da fertilização in vitro. Além disso, o tratamento cirúrgico, para remoção dos focos de endometriose, também apresenta melhora na fertilidade.

Como é o tratamento cirúrgico da paciente com endometriose?

Por fim, o tratamento cirúrgico deve ser indicado apenas para pacientes em que o tratamento clínico for contraindicado ou não eficaz.

Imagem laparoscópica da endometriose. Fonte: Instituto Docusse de Osteopatia e Terapia Manual

Assim, o tratamento cirúrgico pode ser feito por laparoscopia ou laparotomia. Sendo a laparoscopia o procedimento mais indicado. O objetivo do procedimento é a remoção completa dos focos de endometriose, bem como a restauração anatômica para preservar a função reprodutiva.

Fonte:

Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

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