A litíase biliar, ou colelitíase, é uma condição muito comum, principalmente nos países ocidentais, atingindo cerca de 10 a 15% da população adulta.
Além de dor extrema, pode causar complicações possivelmente fatais. Por sua grande prevalência, é um dos principais motivos da procura ao pronto-socorro.
Neste post iremos abordar sobre a litíase biliar, seus tipos, quadro clínico e tratamentos!
O que é Litíase Biliar?
Litíase biliar ou colelitíase é o termo que se dá a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou ductos biliares.
Quando presente apenas na vesícula biliar, chama-se de colecistolitíase ou simplesmente colelitíase. Quando presente ductos biliares, chama-se coledocolitíase.
Fisiopatologia
Os cálculos de colesterol são o tipo mais comum de cálculos biliares, representando cerca de 90% do total. A sua formação ocorre em 3 fases.
Na primeira fase, ocorre uma supersaturação biliar com formação de bile litogênica, ou seja, bile com excesso de colesterol em relação aos sais biliares e fosfolipídeos. Isso causa precipitação de colesterol, formando vesículas multilamelares.
Posteriormente observa-se a segunda fase, onde ocorre a nucleação. Nela, os cristais de colesterol monoidratado se formam e se aglomeram, o que pode ser facilitado pela desidratação e pelo excesso de cálcio.
Por fim, ocorre a formação do cálculo, indicando a última fase. Durante a formação, pode aparecer a chamada lama ou barro biliar, uma mistura de muco, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol. Essa formação é a precursora da litíase.
Tipos de cálculos
Existem 3 tipos de cálculos biliares. São eles:
Fatores de risco
Os principais fatores de risco não evitáveis são: idade (mais comum a partir dos 40 anos), sexo feminino e em idade fértil, história familiar e etnia (mais comum em brancos).
Entre os demais fatores de risco, encontram-se:
- Hipercolesterolemia;
- Infecções;
- Gravidez;
- Obesidade;
- Diabetes;
- Uso de medicamentos (sequestradores de sais biliares, como ceftriaxona e dipiridamol);
- Cirrose hepática;
- Pancreatite crônica;
- Anemia hemolítica.
Apresentação clínica
Cerca de 80% dos pacientes com litíase biliar são assintomáticos ou oligossintomáticos.
Os sintomas costumam aparecer quando ocorre uma oclusão (colestase) do ducto cístico ou do colédoco.
O sintoma principal é a dor em hipocôndrio direito, que pode irradiar para as costas, de caráter recidivante, pós-prandial (principalmente após alimentação gordurosa), conhecida como cólica biliar. Dura cerca de 30 minutos a 5 horas.
Essa dor é de início súbito e aumenta rapidamente, podendo vir associada de náuseas e vômitos.
Alguns outros sintomas incluem icterícia, acolia fecal, colúria, prurido, esteatorreia, astenia, anorexia e perda de peso. Caracterizando-se como síndrome colestática.
Em caso de infecção, pode ocorrer febre.
Exame físico
No exame físico, pode ser visto icterícia, hepatomegalia, massa palpável em hipocôndrio direito, sinal de Courvoisier-Terrier e o sinal de Murphy.
O sinal de Courvoisier-Terrier se caracteriza por vesícula palpável e indolor em paciente ictérico.
Já o sinal de Murphy, se caracteriza por dor à palpação de hipocôndrio direito durante inspiração, sendo um forte indicativo de colecistite.
Diagnóstico
O padrão-ouro para o diagnóstico da colelitíase é a USG de abdome superior ou de fígado e vias biliares. Ela tem alta sensibilidade e especificidade para cálculos grandes e pode diagnosticar possíveis complicações.
Na USG, encontra-se imagem ovalada, arredondada, hiperecogênica e com formação de sombra acústica posterior.
Em casos de suspeita de cálculos pequenos (microlitíase), sem achados na USG de abdome, pode-se solicitar USG endoscópica.
Quando se suspeita de coledocolitíase, pode-se solicitar tomografia computadorizada de abdome superior ou colangioressonância, que permite melhor avaliação da árvore biliar e visualização de cálculos radiopacos.
Além disso, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é outra opção para avaliação de árvore biliar ou como procedimento terapêutico.
Os exames laboratoriais devem ser solicitados e auxiliam no diagnóstico, principalmente hemograma, fosfatase alcalina (FA), GGT, TGO, TGP e bilirrubinas.
Nas complicações, costumam ocorrer leucocitose, elevação de TGO, TGP, fosfatase alcalina e GGT e hiperbilirrubinemia do tipo conjugada.
Quando ocorre a impactação do cálculo no esfíncter de Oddi, pode haver modificação da dor e elevação da amilase e da lipase, por conta da pancreatite biliar.
Tratamento
Os casos assintomáticos não exigem tratamento cirúrgico, adotando-se apenas medidas conservadoras como evitar dieta rica em lipídios.
Porém, alguns casos específicos, como histórico familiar de câncer de vesícula e vesícula de porcelana (vesícula com calcificação difusa da parede).
Para cálculos de colesterol radiopacos e menores que 1,5 cm - ainda - existe uma opção medicamentosa. Medicamentos a base de ácido ursodesoxicólico por 2 anos podem dissolver cálculos, porém são de alto custo e há risco de recidiva.
O tratamento cirúrgico é o padrão-ouro para a colelitíase sintomática, a colecistectomia videolaparoscópica.
Principais complicações
É comum o paciente buscar o pronto-socorro em vigência de uma complicação de colecistolitíase. O risco de complicações aumenta de 0,1 a 0,3% por ano após o primeiro episódio de dor.
Além disso, cálculos menores aumentam o risco de pancreatite e icterícia pois migram com mais facilidade.
As principais complicações são: colecistite aguda, coledocolitíase, colangite e pan
Colecistite aguda
A colecistite aguda é a complicação mais comum. Ela ocorre quando há uma oclusão permanente do ducto cístico, por cálculo impactado. Isso causa uma translocação bacteriana, colonização e inflamação.
Aparece dor, com duração maior de 6 horas, náuseas, vômitos e febre. O exame físico apresenta sinal de Murphy positivo.
Os exames laboratoriais apresentam leucocitose e PCR elevado. Pode aparecer alteração na FA, GGT, TGO, TGP e bilirrubinas.
A USG de abdome ou de fígado e vias biliares mostra cálculo impactado no infundíbulo e não móvel a mudança de decúbito, vesícula biliar de parede espessada (maior que 6 mm) e presença de lama biliar.
O tratamento deve ser feito com hidratação, controle álgico e antieméticos. Além disso, deve-se prescrever antibióticos. Os esquemas indicados são: amoxicilina e clavulanato ou ceftriaxona/ciprofloxacino e metronidazol.
Por fim, indica-se o tratamento definitivo com colecistectomia videolaparoscópica precoce, de preferência nas primeiras 72 horas.
Pancreatite biliar
A colelitíase pode, ainda, gerar um quadro de pancreatite aguda.
No caso de impactação do cálculo no esfíncter de Oddi, gera uma obstrução que interrompe o fluxo pancreático.
Para melhor compreensão do quadro clínico, recomendamos ler nosso texto sobre a pancreatite aguda.
Coledocolitíase
A coledocolitíase, como já visto, ocorre quando os cálculos biliares se encontram no hepato-colédoco (ducto hepático comum ou ducto colédoco).
Ela está presente em 10% dos pacientes com colecistolitíase, sendo capaz de causar uma obstrução biliar, que gera colestase, icterícia e risco de infecção.
A vesícula encontra-se impalpável (esclerótica). Ocorre elevação de FA e GGT principalmente, associada a elevação de TGO, TGP e bilirrubinas.
A USG de abdome não é capaz de ver o colédoco, mas pode visualizar dilatação de hepato-colédoco se maior do que 6 mm ou do que as vias biliares, sendo sinais indiretos.
O padrão-ouro é colangioressonância (CRNM), que visualiza dilatação e obstrução. O tratamento é realizado por meio da CPRE.
Colangite
A colangite é uma complicação da coledocolitíase. O cálculo impactado no colédoco favorece infecções, por provocar ascensão bacteriana.
A infecção do trato biliar é a chamada colangite, e é causada por estase biliar. Ela é grave e com potencial de óbito.
Ademais, é visto sinais de infecção, com febre e dor, e sinais de síndrome colestática. Tipicamente, aparece a chamada Tríade de Charcot, caracterizada por febre, dor abdominal e icterícia.
Em casos de gravidade, essa tríade pode se aliar a hipotensão e alteração do nível de consciência, gerando a pêntade de Reynolds, indicativo de sepse.
A USG de abdome mostra colecistolitíase, dilatação de colédoco e dilatação das vias biliares intra-hepáticas.
Não é necessário a confirmação diagnóstica para iniciar a conduta, pela qual realiza-se compensação clínica com hidratação, controle álgico e medidas de suporte.
Para infecção, utiliza-se ampicilina associada o sulbactam ou ceftriaxona/ciprofloxacino com metronidazol.
Conclusão
A litíase biliar é uma condição comum, potencialmente causadora de intensa dor e de complicações.
O quadro clínico é caracterizado por uma dor típica chamada de cólica biliar, associada a náuseas e vômitos.
O tratamento é feito por meio da colecistectomia videolaparoscópica, necessitando antibióticos e outras medidas em casos de infecções e complicações.
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