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Litíase Biliar: o que é, estágios e tratamento
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Publicado em
2/9/22

Litíase biliar: o que é, quadro clínico e tratamento

Litíase biliar: o que é, quadro clínico e tratamento
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Larissa Mesquita
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A litíase biliar, ou colelitíase, é uma condição muito comum, principalmente nos países ocidentais, atingindo cerca de 10 a 15% da população adulta.

Além de dor extrema, pode causar complicações possivelmente fatais. Por sua grande prevalência, é um dos principais motivos da procura ao pronto-socorro.

Neste post iremos abordar sobre a litíase biliar, seus tipos, quadro clínico e tratamentos!

O que é Litíase Biliar?

Litíase biliar ou colelitíase é o termo que se dá a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou ductos biliares.

Quando presente apenas na vesícula biliar, chama-se de colecistolitíase ou simplesmente colelitíase. Quando presente ductos biliares, chama-se coledocolitíase.

Colecistolitíase e coledocolitíase. Fonte: GASTRO-PROCTO SP http://gastroproctosp.com.br/colelitiase/ 
Colecistolitíase e coledocolitíase. Fonte: GASTRO-PROCTO SP  

Fisiopatologia

Os cálculos de colesterol são o tipo mais comum de cálculos biliares, representando cerca de 90% do total. A sua formação ocorre em 3 fases.

Na primeira fase, ocorre uma supersaturação biliar com formação de bile litogênica, ou seja, bile com excesso de colesterol em relação aos sais biliares e fosfolipídeos. Isso causa precipitação de colesterol, formando vesículas multilamelares. 

Posteriormente observa-se a segunda fase, onde ocorre a nucleação. Nela, os cristais de colesterol monoidratado se formam e se aglomeram, o que pode ser facilitado pela desidratação e pelo excesso de cálcio.

Por fim, ocorre a formação do cálculo, indicando a última fase. Durante a formação, pode aparecer a chamada lama ou barro biliar, uma mistura de muco, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol. Essa formação é a precursora da litíase.

Tipos de cálculos

Existem 3 tipos de cálculos biliares. São eles:

Cálculo de colesterol Mais prevalente. Formados por colesterol, com ou sem mucina. Normalmente, radiolucentes.
Cálculo pigmentar castanho Formados por bilirrubinato de cálcio, sais de cálcio, colesterol e ácidos graxos. Radiopaco. Mais comum em infecções. Maciços e sem forma definida. Formados nos ductos biliares.
Cálculo pigmentar negro Formados por colesterol, bilirrubina não conjugada e mucina. Associados a doenças hemolíticas, cirrose, alimentação parenteral prolongada.
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Fatores de risco

Os principais fatores de risco não evitáveis são: idade (mais comum a partir dos 40 anos), sexo feminino e em idade fértil, história familiar e etnia (mais comum em brancos).

Entre os demais fatores de risco, encontram-se:

  • Hipercolesterolemia;
  • Infecções;
  • Gravidez;
  • Obesidade;
  • Diabetes;
  • Uso de medicamentos (sequestradores de sais biliares, como ceftriaxona e dipiridamol);
  • Cirrose hepática;
  • Pancreatite crônica;
  • Anemia hemolítica.

Apresentação clínica

Cerca de 80% dos pacientes com litíase biliar são assintomáticos ou oligossintomáticos.

Os sintomas costumam aparecer quando ocorre uma oclusão (colestase) do ducto cístico ou do colédoco.

O sintoma principal é a dor em hipocôndrio direito, que pode irradiar para as costas, de caráter recidivante, pós-prandial (principalmente após alimentação gordurosa), conhecida como cólica biliar. Dura cerca de 30 minutos a 5 horas.

Essa dor é de início súbito e aumenta rapidamente, podendo vir associada de náuseas e vômitos. 

Alguns outros sintomas incluem icterícia, acolia fecal, colúria, prurido, esteatorreia, astenia, anorexia e perda de peso. Caracterizando-se como síndrome colestática.

Em caso de infecção, pode ocorrer febre. 

Exame físico

No exame físico, pode ser visto icterícia, hepatomegalia, massa palpável em hipocôndrio direito, sinal de Courvoisier-Terrier e o sinal de Murphy.

O sinal de Courvoisier-Terrier se caracteriza por vesícula palpável e indolor em paciente ictérico. 

Já o sinal de Murphy, se caracteriza por dor à palpação de hipocôndrio direito durante inspiração, sendo um forte indicativo de colecistite.

Diagnóstico

O padrão-ouro para o diagnóstico da colelitíase é a USG de abdome superior ou de fígado e vias biliares. Ela tem alta sensibilidade e especificidade para cálculos grandes e pode diagnosticar possíveis complicações.

Na USG, encontra-se imagem ovalada, arredondada, hiperecogênica e com formação de sombra acústica posterior.

USG mostrando vesícula biliar de parede espessada, com cálculos em seu interior. Compatível com colelitíase. Fonte: Radiologia Brasileira http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2246&idioma=Portugues 
USG mostrando vesícula biliar de parede espessada, com cálculos em seu interior. Compatível com colelitíase. Fonte: Radiologia Brasileira  

Em casos de suspeita de cálculos pequenos (microlitíase), sem achados na USG de abdome, pode-se solicitar USG endoscópica.

Quando se suspeita de coledocolitíase, pode-se solicitar tomografia computadorizada de abdome superior ou colangioressonância, que permite melhor avaliação da árvore biliar e visualização de cálculos radiopacos.

Além disso, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é outra opção para avaliação de árvore biliar ou como procedimento terapêutico. 

Os exames laboratoriais devem ser solicitados e auxiliam no diagnóstico, principalmente hemograma, fosfatase alcalina (FA), GGT, TGO, TGP e bilirrubinas.

Nas complicações, costumam ocorrer leucocitose, elevação de TGO, TGP, fosfatase alcalina e GGT e hiperbilirrubinemia do tipo conjugada.

Quando ocorre a impactação do cálculo no esfíncter de Oddi, pode haver modificação da dor e elevação da amilase e da lipase, por conta da pancreatite biliar.

Tratamento

Os casos assintomáticos não exigem tratamento cirúrgico, adotando-se apenas medidas conservadoras como evitar dieta rica em lipídios. 

Porém, alguns casos específicos, como histórico familiar de câncer de vesícula e vesícula de porcelana (vesícula com calcificação difusa da parede).

Para cálculos de colesterol radiopacos e menores que 1,5 cm - ainda - existe uma opção medicamentosa. Medicamentos a base de ácido ursodesoxicólico por 2 anos podem dissolver cálculos, porém são de alto custo e há risco de recidiva.

O tratamento cirúrgico é o padrão-ouro para a colelitíase sintomática, a colecistectomia videolaparoscópica.

Colecistectomia videolaparoscópica. Fonte: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/cirurgia-geral/colecistectomia/ 
Colecistectomia videolaparoscópica. Fonte: Saudebemestar.pt
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Principais complicações

É comum o paciente buscar o pronto-socorro em vigência de uma complicação de colecistolitíase. O risco de complicações aumenta de 0,1 a 0,3% por ano após o primeiro episódio de dor. 

Além disso, cálculos menores aumentam o risco de pancreatite e icterícia pois migram com mais facilidade.

As principais complicações são: colecistite aguda, coledocolitíase, colangite e pan

Colecistite aguda

A colecistite aguda é a complicação mais comum. Ela ocorre quando há uma oclusão permanente do ducto cístico, por cálculo impactado. Isso causa uma translocação bacteriana, colonização e inflamação.

Aparece dor, com duração maior de 6 horas, náuseas, vômitos e febre. O exame físico apresenta sinal de Murphy positivo.

Os exames laboratoriais apresentam leucocitose e PCR elevado. Pode aparecer alteração na FA, GGT, TGO, TGP e bilirrubinas.

A USG de abdome ou de fígado e vias biliares mostra cálculo impactado no infundíbulo e não móvel a mudança de decúbito, vesícula biliar de parede espessada (maior que 6 mm) e presença de lama biliar.

O tratamento deve ser feito com hidratação, controle álgico e antieméticos. Além disso, deve-se prescrever antibióticos. Os esquemas indicados são: amoxicilina e clavulanato ou ceftriaxona/ciprofloxacino e metronidazol.

Por fim, indica-se o tratamento definitivo com colecistectomia videolaparoscópica precoce, de preferência nas primeiras 72 horas.

Pancreatite biliar

A colelitíase pode, ainda, gerar um quadro de pancreatite aguda. 

No caso de impactação do cálculo no esfíncter de Oddi, gera uma obstrução que interrompe o fluxo pancreático. 

Para melhor compreensão do quadro clínico, recomendamos ler nosso texto sobre a pancreatite aguda.

Esquema com as complicações mais comum da litíase biliar. Fonte: https://drpaulopittelli.com.br/doencas-e-tratamentos/calculo-na-vesicula/ 
Esquema com as complicações mais comum da litíase biliar. Fonte: Dr. Paulo Pittelli

Coledocolitíase

A coledocolitíase, como já visto, ocorre quando os cálculos biliares se encontram no hepato-colédoco (ducto hepático comum ou ducto colédoco).

Ela está presente em 10% dos pacientes com colecistolitíase, sendo capaz de causar uma obstrução biliar, que gera colestase, icterícia e risco de infecção. 

A vesícula encontra-se impalpável (esclerótica). Ocorre elevação de FA e GGT principalmente, associada a elevação de TGO, TGP e bilirrubinas.

A USG de abdome não é capaz de ver o colédoco, mas pode visualizar dilatação de hepato-colédoco se maior do que 6 mm ou do que as vias biliares, sendo sinais indiretos. 

O padrão-ouro é colangioressonância (CRNM), que visualiza dilatação e obstrução. O tratamento é realizado por meio da CPRE.

CRNM mostrando falha no enchimento do colédoco, indicando obstrução. Caracterizando coledocolitíase. Fonte: Scielo https://www.scielo.br/j/ramb/a/z7gMfMdGB8SwfSRNPHrNrCq/?lang=pt#
CRNM mostrando falha no enchimento do colédoco, indicando obstrução. Caracterizando coledocolitíase. Fonte: Scielo

Colangite

A colangite é uma complicação da coledocolitíase. O cálculo impactado no colédoco favorece infecções, por provocar ascensão bacteriana.

A infecção do trato biliar é a chamada colangite, e é causada por estase biliar. Ela é grave e com potencial de óbito.

Ademais, é visto sinais de infecção, com febre e dor, e sinais de síndrome colestática. Tipicamente, aparece a chamada Tríade de Charcot, caracterizada por febre, dor abdominal e icterícia.

Em casos de gravidade, essa tríade pode se aliar a hipotensão e alteração do nível de consciência, gerando a pêntade de Reynolds, indicativo de sepse.

A USG de abdome mostra colecistolitíase, dilatação de colédoco e dilatação das vias biliares intra-hepáticas.

Não é necessário a confirmação diagnóstica para iniciar a conduta, pela qual realiza-se compensação clínica com hidratação, controle álgico e medidas de suporte.

Para infecção, utiliza-se ampicilina associada o sulbactam ou ceftriaxona/ciprofloxacino com metronidazol.

Conclusão

A litíase biliar é uma condição comum, potencialmente causadora de intensa dor e de complicações.

O quadro clínico é caracterizado por uma dor típica chamada de cólica biliar, associada a náuseas e vômitos.

O tratamento é feito por meio da colecistectomia videolaparoscópica, necessitando antibióticos e outras medidas em casos de infecções e complicações.

Leia mais:

  • Carcinoma hepatocelular: do quadro clínico ao prognóstico
  • Saúde Digestiva: o que você precisa saber sobre esse tema 
  • Doença hepática crônica: o que é, estágios e tratamento 
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