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Publicado em
27/5/22

Câncer de Vesícula Biliar: como Diagnosticar, Sintomas e Estadiamento

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Apesar de ser incomum, o câncer de vesícula biliar apresenta uma alta taxa de malignidade e fatalidade.

Menos de 5.000 casos são registrados por ano nos Estados Unidos, sendo sua incidência estimada em 1 a 2 casos a cada 100.000 habitantes nesse país.

Entretanto, o câncer de vesícula raramente é descoberto em estágio ressecável, tendo como taxa de sobrevida média em 5 anos de 5 a 12%.

Dessa forma, conhecer os fatores de risco dessa doença, bem como seus sinais e sintomas e formas de diagnóstico é imprescindível.

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O que é Câncer de Vesícula Biliar?

O câncer de vesícula biliar é o câncer de trato biliar mais comum do mundo

Acomete predominantemente mulheres (3:1) e ocorre com mais frequência em pacientes com idade superior a 70 anos. E ainda, é mais comum em brancos do que em negros.

A colelitíase é o principal fator de risco e está associada a este tumor maligno em 95% dos casos.  Aumentando assim as chances de incidência em até 34 vezes. 

Apesar disso, o câncer de vesícula biliar incide em menos de 1% dos pacientes com colelitíase. Sendo o risco para desenvolver a doença maior em pacientes que apresentam cálculos > 3cm.

Além disso, a obesidade também é um fator de risco para a doença. E ainda, infecções por Salmonella e Helicobacter são também consideradas fatores de risco para a doença.

Causas da doença

Acredita-se que esses fatores de risco promovam o desenvolvimento do câncer através de uma inflamação crônica

E mais, a maioria dos cânceres de vesícula são adenocarcinomas (90%), e são seguidos pelos carcinomas de células epiteliais.

Padrão histológico do adenocarcinoma da vesícula biliar. Fonte: Robbins Patologia Básica, 2021
Padrão histológico do adenocarcinoma da vesícula biliar. Fonte: Robbins Patologia Básica, 2021

Além disso, o câncer de vesícula biliar pode apresentar dois padrões de crescimento: infiltrante e exofítico. 

Padrão infiltrante

O padrão infiltrante é o mais comum, geralmente surgindo como uma área mal definida, espessa e endurecida difusamente pela parede da vesícula.

Posteriormente, esse padrão tende a invadir as camadas externas da vesícula.

Padrão exofítico

Já o padrão exofítico cresce para o interior do lúmen, como uma massa irregular em formato de couve-flor, invadindo ao mesmo tempo a parede subjacente. 

Observe essa vesícula biliar aberta, que contém um grande tumor exofítico, preenchendo quase todo o lúmen. Fonte: Bases Patológicas das Doenças, 2021
Observe essa vesícula biliar aberta, que contém um grande tumor exofítico, preenchendo quase todo o lúmen. Fonte: Bases Patológicas das Doenças, 2021

Quais são os sinais e sintomas?

A maioria dos pacientes com câncer de vesícula são assintomáticos, ou apresentam sintomas pouco específicos e que se assemelham a colecistite ou a colelitíase.

Assim, quando presentes, os sintomas mais comuns são a dor abdominal, anorexia, náuseas e vômito

Entretanto, como esses pacientes comumente têm a colelitíase associada, suspeitar de câncer torna-se desafiador

Apesar disso, indivíduos com sintomas que mimetizam a colelitíase apresentam melhor prognóstico.

Para mais, são sintomas mais comuns quando a doença já está em estágios mais avançados o mal-estar, a perda de peso e a icterícia. Sendo esses sintomas mais facilmente diferenciados das cólicas biliares.

A icterícia pode ocorrer quando o tumor invade os ductos biliares, ou quando há metástase para o ligamento hepatoduodenal.

Representação do ligamento hepatoduodenal. Fonte: Kenhub
Representação do ligamento hepatoduodenal. Fonte: Kenhub

E ainda, deve-se elevar a suspeita quando houver icterícia por obstrução do infundíbulo da vesícula ou ducto cístico por cálculo biliar, causando compressão do ducto hepático comum. Isso caracteriza a síndrome de Mirizzi.

Representação da síndrome de Mirizzi. Fonte: Dr. Eduardo Ramos
Representação da síndrome de Mirizzi. Fonte: Dr. Eduardo Ramos

E ainda, outro sinal que pode estar presente é o sinal de Courvoisier. Esse corresponde a presença da icterícia associada a uma vesícula palpável no exame físico, e também é sugestivo de neoplasia. 

Quais as principais formas de diagnosticar?

A forma mais comum de diagnóstico é de maneira incidental, durante a colecistectomia devido a colelitíase

O câncer de vesícula biliar é um achado em 1 a 2% dos pacientes que realizam essa cirurgia.

Dessa forma, o diagnóstico pré-operatório é pouco comum, ocorrendo em menos de 20% dos pacientes.

Entretanto, recomenda-se a avaliação de pacientes com a colelitíase sintomática com o ultrassom (USG), sendo comumente o exame de imagem inicial no diagnóstico do câncer de vesícula.

Nesse exame, deve-se estar atento para achados suspeitos. Como a presença de massas projetadas para o lúmen, a perda da interface entre a vesícula e o fígado e a infiltração hepática.

E ainda, aumento da espessura da parede da vesícula que não pode ser explicada pela colelitíase e a presença de pólipos ≥ 10 mm, visto que esses apresentam maior risco de transformação. 

Devido a presença de pólipos > 1 cm apresentar maiores chances de serem tumores invasivos, a colecistectomia deve ser considerada nestes casos.

USG mostrando massa polipóide de 2cm no lúmen, com vascularização e cálculos. Fonte: Radiopaedia
USG mostrando massa polipóide de 2cm no lúmen, com vascularização e cálculos. Fonte: Radiopaedia

Após o achado suspeito na USG, o paciente deve realizar outro exame de imagem para avaliar o estadiamento do câncer.

Para esses casos, é indicado o estadiamento com ressonância magnética (RM) ou com tomografia computadorizada (TC).

TC de abdome demonstrando presença de massa heterogênea no fígado por metástase advinda da vesícula biliar. Fonte: Radiopaedia (https://radiopaedia.org/cases/gallbladder-adenocarcinoma-1)
TC de abdome demonstrando presença de massa heterogênea no fígado por metástase advinda da vesícula biliar. Fonte: Radiopaedia

Sendo a técnica mais acurada para definir estadiamento, a invasão vascular e do trato biliar a colangiopancreatografia por ressonância magnética CPRM

Exemplo de CPRM. Fonte: Revista da Associação Médica Brasileira
Exemplo de CPRM. Fonte: Revista da Associação Médica Brasileira

Por fim, a TC e a RM também estão indicados para os pacientes diagnosticados com câncer de vesícula após a colecistectomia.

Estágios do câncer

O estadiamento tem função de descrever aspectos do câncer, bem como sua localização, se há disseminação e se acomete outros órgãos.

Assim, o estadiamento do câncer de vesícula segue a classificação TNM

Observe a tabela abaixo para classificação do T (tumor primário). Essa tabela indica o tamanho do tumor e se houve disseminação.

TX Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Sem evidências de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor invade lâmina própria ou camada muscular
T1a Tumor invade lâmina própria
T1b Tumor invade camada muscular
T2 Tumor invade tecido conjuntivo perimuscular ao lado do peritônio, sem envolvimento da serosa (peritônio visceral). Ou tumor invade tecido conjuntivo perimuscular ao lado do fígado, sem extensão para o fígado.
T2a Tumor invade tecido conjuntivo perimuscular ao lado do peritônio, sem envolvimento da serosa
T2b Tumor invade tecido conjuntivo perimuscular ao lado do fígado, sem extensão para o fígado
T3 Tumor invade serosa e/ou invade diretamente o fígado, ou outros órgãos ou estruturas adjacentes, como estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento ou ductos biliares extra-hepáticos
T4 Tumor invade veia porta ou artéria hepática, ou invade as dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas
Fonte: UpToDate, 2022

Observe agora a tabela para classificação do N (linfonodos). Essa classificação indica se houve disseminação da doença para linfonodos regionais próximos ao tumor.

NX Linfonodos regiões não visualizados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Presença de metástase em um a três linfonodos regionais
N2 Presença de metástase em quatro ou mais linfonodos regionais
Fonte: UpToDate, 2022

Para mais, observe a classificação M (metástase). Indica se há ou não presença de metástase em outras regiões do corpo.

M0 Ausência de metástases à distância
M1 Presença de metástases à distância
Fonte: UpToDate, 2022

Por fim, os fatores prognósticos mais importantes desse câncer são o estado dos linfonodos regionais e a profundidade da invasão tumoral.

Possíveis tratamentos

O tratamento é principalmente cirúrgico.

Assim, indica-se a colecistectomia simples para doença no estágio T1, ou colecistectomia radical (hepatectomia parcial e dissecção de linfonodos regionais) para doença no estágio T2.

A taxa de sobrevida em 5 anos desses pacientes detectados precocemente é de 80 a 90% para estágio T1 e, para estágio T2, de 60 a 90%.

Entretanto, apenas 20% dos pacientes diagnosticados são candidatos à cirurgia com intenção curativa.

Assim, os cânceres de vesícula biliar em estágio T3 e T4 são considerados não ressecáveis, não existindo um tratamento satisfatório para esses casos.

Conclusão

Apesar de ser um tumor pouco frequente na população, o câncer de vesícula biliar é de difícil diagnóstico.

As consequências disso são o achado do tumor em estágios avançados e, consequentemente, sem um tratamento curativo disponível para o paciente.

Por isso, é de fundamental importância reconhecer sua existência, reconhecer seus sintomas e suas formas de diagnóstico. Bem como estar atento aos achados ultrassonográficos de pacientes com colelitíase, a fim de detectar uma lesão suspeita.

Leia mais:

FONTES:

  • MEHROTRA, B. Gallblader cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features and diagnosis. UpToDate. 2022. Acesso em: 20/05/2022. Disponível em:
  • FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2020.
  • KUMAR, V. et al. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

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