Estudo

Carcinoma hepatocelular

O carcinoma hepatocelular (CHC) é a forma mais comum de neoplasia primária de fígado, sendo a 2ª principal causa de morte por câncer em homens. Além disso, é o 5ª câncer mais comum no mundo, com 85% dos casos ocorrendo em áreas com altas taxas de infecção crônica por vírus da hepatite B e C. Em 90% dos casos, este tumor maligno procede à cirrose.

Assim, os principais fatores de risco são a hepatite crônica por vírus B ou C, cirrose (presente em 50% dos indivíduos que desenvolvem o câncer), esteatose hepática não alcoólica, consumo excessivo de álcool e doenças hereditárias (hemocromatase, doença de Wilson). E ainda, tabagismo, poluição ambiental e ingestão de grãos e cereais contaminados por aflatoxina, substância cancerígena produzida pelo fungo Aspergillus flavus.


Esquema representando a evolução para o carcinoma hepatocelular. Fonte: Cohen JC, Horton JD, Hobbs HH. Human fatty liver disease: old questions and new insights. Science. 2011.

Como a origem do tumor se dá, na maioria dos casos, a partir de doenças crônicas prévias, o estresse oxidativo é um grande fator de desencadeamento de mutações. Essas podem ocorrer em oncogenes e genes supressores de tumor, como hiperfunção da beta-catenina, ativação da telomerase (oncogenes) e perda de função do gene TP53 (gene supressor de tumor). Nódulos com células displásicas são um achado comum nas afecções hepáticas crônicas, sendo muito frequentes em pacientes com cirrose.


Esquema demonstrando a carcinogênese do CHC. Inicialmente, fatores agressivos ao fígado (álcool, vírus, aflatoxina) irão lesar os hepatócitos do fígado normal. A constante lesão ao parênquima provoca necrose dos hepatócitos, iniciando um processo de cicatrização (fibrose) irreversível. O fígado torna-se cirrótico, levando a um processo de hiperplasia, podendo levar ao surgimento de nódulos displásicos. A partir disso, a hiperfunção da beta-catenina, ativação da telomerase e perda da função do TP53 provocam o surgimento de células pouco diferenciadas, caracterizando o carcinoma hepatocelular. Fonte: Farazi, Nat Rev Cancer 2006.

O tumor pode se apresentar como uma massa unifocal, como múltiplos nódulos distribuídos pelo parênquima e de tamanho variável ou como uma massa difusamente infiltrativa. Se não tratado, possui evolução rápida e a massa tumoral tende a aumentar e interferir nas funções hepáticas.

Quadro clínico

O quadro clínico do paciente com CHC é caracterizado por sintomas inespecíficos. São eles: dor abdominal indefinida, mal-estar, fadiga, perda de peso, plenitude abdominal e massa abdominal no quadrante superior direito. Caso o tumor evolua, o paciente pode apresentar outras complicações como encefalopatia metabólica, trombose da veia porta e veia cava, ascite, hemorragias, icterícia obstrutiva e abcessos hepáticos.

Diagnóstico

O diagnóstico é dado a partir de exames de imagem, biópsia e elevação da alfa-fetoproteína no soro. O aumento dessa glicoproteína é indicativo de desdiferenciação de hepatócitos, sugerindo processo neoplásico. Os melhores exames para detecção de tumores são a ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), esses últimos utilizando o contraste.

Devido ao alto risco de desenvolvimento de CHC em pacientes com cirrose, o achado de nódulo sólido na USG deve ser avaliado por uma TC ou RM, posteriormente. A realização dos estudos multifásicos é fundamental para a detecção do tumor. Se o paciente apresentar histórico prévio de cirrose, o realce do nódulo na fase arterial, seguido de lavagem do contraste nas fases portal e tardia indicam hepatocarcinoma, como mostrado na TC abaixo.

A primeira TC é feita na fase arterial. Perceba que a lesão no fígado está hiperdensa em relação ao parênquima hepático. Isso ocorre devido a hipervascularização do tumor, que recebe o contraste mais precocemente. A segunda TC é feita durante a fase portal. Perceba que, agora, a lesão está hipodensa em relação ao parênquima hepático, pois quase todo o contraste já “saiu” do tumor. Fonte: Radiopaedia

O diagnóstico diferencial deve ser feito com colangiocarcinoma, hiperplasia nodular focal e nódulos regenerativos benignos, encontrados no fígado cirrótico. E mais, com adenoma hepático, linfoma hepático primário, e metástase de outros órgãos.

Tratamento e prognóstico

Existem várias opções de tratamento para esse tipo de carcinoma. A ressecção do tumor (remoção cirúrgica) é ideal para pacientes em estágios menos avançados, com função hepática preservada e nódulo único. O transplante de fígado é outra opção de tratamento e, nesses casos, a reincidência do câncer ocorre em menos de 15% dos pacientes.

A ablação é um tratamento minimamente invasivo, indicado para pacientes com tumores pequenos e sem indicação cirúrgica. O procedimento promove mudança brusca de temperatura no local da neoplasia, fazendo com que ele seja destruído sem que haja sua remoção. Outro procedimento minimamente invasivo é a quimioembolização, que atua restringindo o suprimento sanguíneo do tumor.

A quimioterapia sistêmica é o tratamento de escolha para pacientes em estágios avançados do tumor com preservação das funções hepáticas. O medicamento de primeira linha é o sorafenibe, inibidor de multiquinases.

O prognóstico do paciente é dado de acordo com o tamanho do tumor, grau de diferenciação na histopatologia e grau de acometimento do fígado. Para além disso, também leva em conta a presença ou ausência de metástases e a avaliação do grau de comprometimento das funções hepáticas.

Fontes:

  • Asafo-Agyei KO, Samant H. Hepatocellular Carcinoma. 2021 Feb 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32644603.
  • FILHO, G. B. Bogliolo Patologia. 9 ed. Minas Gerais: Guanabara Koogan, 2016.