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A cirrose é uma doença hepática crônica em estado avançado em que há diminuição da função do fígado, caracterizada também por intensa fibrose e alteração do fluxo sanguíneo.
De acordo com o Ministério da Saúde, a cirrose é a décima causa de mortes no Brasil, ocorrendo muito mais em homens do que em mulheres.
Acreditava-se ser uma condição irreversível, mas hoje sabe-se que com o tratamento correto das etiologias, há possibilidade de regressão da fibrose. Mesmo assim, é uma doença preocupante, que pode evoluir para câncer ou outras complicações e morte.
O que é cirrose?
A cirrose é a desorganização completa da anatomia hepática e diminuição da função do fígado, com perda da arquitetura lobular e bordas irregulares, por conta de intensa fibrose e presença de nódulos regenerativos.
O fígado é capaz de se regenerar mais facilmente e de forma rápida após sofrer lesões. No entanto, se os danos forem contínuos e a longo prazo, o tecido não se reestrutura corretamente, levando às características da cirrose citadas anteriormente.
A cirrose pode ter função compensada, parcialmente compensada ou descompensada. Pacientes nessa última classificação irão apresentar complicações (hipertensão portal, sangramentos, encefalopatia, síndrome hepatorrenal) e necessitam de transplante.
Quais as etiologias?
As principais causas de cirrose são doença hepática alcoólica, doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose) e as hepatites B e C. Há diversas outras etiologias, como as autoimunes, metabólicas, biliares e vasculares.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito clinicamente, com exame físico e alguns exames laboratoriais ou de imagem. Após isso, é muito importante identificar a etiologia, sendo necessário em alguns casos a realização de biópsia.
Os achados no exame físico podem ser edema em membros inferiores, ascite, icterícia, hipoandrogenismo (diminuição de pelos, atrofia muscular e testicular) e alguns sinais de hiperestrogenismo (ginecomastia, eritema palmar, teleangiectasias).
Nos exames laboratorias há hipoalbuminemia, pancitopenia, bilirrubina direta aumentada, transaminases elevadas e INR aumentado.
A endoscopia digestiva alta é indicada para todos os pacientes para verificar se há varizes gastroesofágicas e o seu grau, definindo o risco de possíveis sangramentos.
Estadiamento
A classificação de Child-Pugh avalia o prognóstico do paciente a longo prazo e auxilia na determinação da sobrevida do paciente.
A escala de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) determina o prognóstico a “curto prazo”, devendo reavaliar sua classificação de tempo em tempo. Seu escore é utilizado para definir a posição dos pacientes na lista de transplante hepático.
Para o cálculo do score é preciso os valores de creatinina, bilirrubina e INR (tempo de protrombina) do paciente. Pode-se utilizar calculadoras digitais para isso.
- MELD = 40 ou mais — risco de 100% de mortalidade em 3 meses.
- MELD = 30 a 39 — risco de 83% de mortalidade em 3 meses.
- MELD = 20 a 29 — risco de 76% de mortalidade em 3 meses.
- MELD = 10 a 19 — risco de 27% de mortalidade em 3 meses.
- MELD <10 — risco de 4% de mortalidade em 3 meses.
Complicações
Hipertensão Portal
A hipertensão portal é uma elevação da pressão venosa portal maior que 5 mmHg, que gera repercussão em toda circulação adjacente, ou seja, nas veias mesentérica superior, esplênica e suas afluentes e no ligamento redondo (veia umbilical).
É responsável pelo aparecimento da ascite, circulação colateral (do tipo periumbilical), esplenomegalia, varizes gastroesofágicas e hemorragias varicosas (taxa de mortalidade de 30%).
A ascite consiste no acúmulo de líquido (rico em albumina) na cavidade peritoneal. Se este líquido apresenta glóbulos vermelhos, pode indicar carcinoma e a presença de glóbulos brancos sugere infecção secundária (peritonite bacteriana espontânea).
A pesquisa de ascite é feita através das manobras da macicez móvel, semicírculos de skoda e piparote. O manejo pode ser feito com paracentese de alívio e se houver mais que 1L de líquido, deve haver reposição de albumina. Recomenda-se também restrição de sal e água e em alguns casos o uso de diuréticos é indicado.
A esplenomegalia surge na maioria dos casos em que há hipertensão portal de longa duração. Normalmente é indolor e não há relação entre o tamanho do baço com a gravidade da doença. No exame físico encontra-se macicez no espaço de Traube.
Pacientes com hipertensão portal > 12 mmHg correm maior risco de hemorragia varicosa. Deve haver rastreamento rotineiro com endoscopia.
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
Ocorre na ausência de perfuração de órgão ou foco inflamatório abdominal, sendo uma consequência da ascite, resultante da migração de bactérias intestinais para o líquido ascítico, contaminando linfonodos mesentéricos ou outros locais do abdome.
Suspeitar quando houver dor abdominal, febre e piora da função hepática. Tratar com ceftriaxona e infusão de albumina.
A profilaxia de PBE é indicada para pacientes com proteínas totais na ascite <1,5 g/dL e sangramentos no trato digestivo. Deve ser feito com o uso de norfloxacino. Recomendar também para os cirróticos após a PBE.
Encefalopatia Hepática (EH)
O comprometimento da função hepática permite que substâncias tóxicas não sejam depuradas e cheguem à circulação sistêmica. A principal toxina é a amônia e ela atravessa a barreira hematoencefálica, causando alterações no sistema nervoso.
A classificação de West Haven define a gravidade da encefalopatia hepática e o prognóstico do paciente.
O tratamento inicial é com suporte clínico, estabilização hemodinâmica, ressuscitação volêmica e oxigênio se necessário. Deve-se administrar lactulose, que transforma a amônia em amônio, substância que não ultrapassa a barreira hematoencefálica.
Síndrome Hepatorrenal
A SHR é um tipo de lesão renal aguda que ocorre em 10% dos pacientes cirróticos devido a aumento de resistência vascular renal e redução da resistência vascular sistêmica. Geralmente acontece em pacientes com ascite volumosa ou refratária.
A SHR tipo 1 é caracterizada pela redução da depuração de creatinina por deterioração da função renal e a SHR tipo 2 ocorre pela redução da filtração glomerular e elevação de creatinina. O tipo 2 está associado a uma evolução mais favorável que o tipo 1.
O tratamento é feito com infusão de albumina e uso de terlipressina e noradrenalina. As indicações para diálise para pacientes cirróticos são semelhantes àquelas da população geral. O transplante duplo fígado-rim é recomendado para os que têm necessidade de diálise por um período maior que 6-8 semanas.
Conclusão
A cirrose é uma doença hepática avançada que pode surgir a partir de diversas etiologias (sendo as principais, doença alcoólica, esteatose e hepatites B e C), que se não tratada corretamente, evolui com muitas consequências para o paciente.
O manejo é realizado com o tratamento da doença causadora e prevenção das complicações, sendo necessário rastreamento para varizes gastroesofágicas, pois seu sangramento gera uma alta taxa de mortalidade.
Leia Mais:
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Fontes:
Manual de Medicina Harrison 20ª edição
Patologia Robbins 9ª edição