A adenomiose é uma condição ginecológica frequente, porém pouco diagnosticada. Pode causar bastante dor, impactando as mais diversas áreas da vida de uma mulher acometida.
É mais prevalente em mulheres entre os 40 e 50 anos, mas pode ser encontrada em jovens também.
Neste post abordaremos sobre a sua etiologia, sintomas, como diagnosticar e como tratar!
O que é adenomiose?
É uma condição na qual ocorre uma invasão benigna do endométrio no miométrio, sendo maior do que 2,5 mm.
Microscopicamente, é caracterizado pela invaginação do miométrio pelo endométrio. É possível visualizar glândulas e estroma endometrial circundado por hiperplasia e hipertrofia das células miometriais.
Ela caracteriza-se por pequenos lagos de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou por um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamado de adenomioma.
Etiologia da adenomiose
Ainda não se sabe ao certo o que leva ao desenvolvimento dessa condição ginecológica, porém, há quatro teorias propostas para tentar explicar a doença.
A primeira sugere que a doença surge da invasão direta do miométrio pelo endométrio, por meio de mecanismos desconhecidos, mas que podem ser favorecidos pelo enfraquecimento da parede do miométrio causada por cirurgias ou gestações prévias.
Esses traumas pélvicos levariam ao enfraquecimento da junção mioendometrial, levando à hiperplasia reacional da camada basal do endométrio e à infiltração do miométrio. Nesse caso, alterações hormonais e imunológicas locais também contribuiriam.
A segunda teoria envolve a metaplasia de resquícios mullerianos e explicaria a presença de nódulos adenomióticos fora do útero.
Apoia-se no fato de que o nódulo adenomiótico não responde de modo cíclico aos esteróides ovarianos como o endométrio.
As demais teorias apontam a invaginação da camada basal no sistema linfático intramiometrial e para participação de células-tronco oriundas da medula óssea.
Alterações endometriais
Algumas alterações endometriais que podem ocorrer e gerar adenomiose são:
- Aumento da angiogênese;
- Aumento da proliferação celular;
- Diminuição da apoptose;
- Diminuição da expressão citocinas;
- Resistência a progesterona; e
- Produção local de estradiol.
Alterações uterinas
Já no útero, algumas alterações que podem gerar adenomiose são:
- Peristalse uterina alterada;
- Deslocamento do endométrio basal;
- Células-tronco endometriais;
- Disfunção imune; e
- Inflamação.
Fatores de risco
- Exposição estrogênica;
- Idade entre 40-50 anos;
- Menarca precoce;
- Ciclos menstruais curtos;
- Uso de anticoncepcional hormonal e tamoxifeno;
- IMC elevado;
- Multiparidade;
- História de abortamento; e
- Cirurgias uterinas prévias.
Quais os sintomas da adenomiose?
Os sintomas mais comuns da adenomiose são: sangramento uterino e dismenorreia. Dor pélvica crônica e dispareunia também podem aparecer.
Cerca de 11% das mulheres apresentam infertilidade, principalmente se houver um comprometimento maior de 50% do miométrio. Porém, cerca de 1/3 das pacientes são assintomáticas.
Além disso, muitas mulheres podem apresentar mioma, pólipos ou endometriose concomitantes.
Exame físico
O exame físico de uma paciente com essa condição costuma apresentar um aumento difuso do útero, de cerca de no máximo o equivalente a uma gestação de 12 semanas. Pode ser doloroso à palpação.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito a partir de exame de imagem, sendo confirmado com avaliação histopatológica.
O exame de primeira linha é a USG transvaginal, pela qual podem ser vistos achados diretos e indiretos. Na presença de 3 ou mais sinais, é altamente sugestivo dessa condição uterina.
Os sinais diretos incluem:
- Presença de microcistos anecoicos subendometriais no miométrio;
- Miométrio de aparência heterogênea com estrias lineares hiperecoicas;
- Pequenos nódulos subendometriais;
- Zonas pseudonodulares hipoecoicas com contornos distintos; e
- Junção endométrio-miométrio mal definida ou espessa.
Os sinais indiretos são:
- Útero de tamanho aumentado, globoso e com contorno regular;
- Paredes uterinas assimétricas; e
- Padrão linear de vascularização.
Já a ressonância magnética de pelve possui acurácia semelhante ou superior, sendo um achado diagnóstico a espessura da zona juncional maior que 12 mm. Uma zona juncional entre 6 e 11 mm também pode ser sugestivo.
Além disso, podem aparecer outros achados, como útero globoso de contornos regulares e espessamento assimétrico das paredes miometriais.
Outra opção é histeroscopia, que pode ser utilizada para diagnóstico de formas focais ou difusas superficiais, além de também poder ser terapêutica se realizada ressecção ou ablação.
Classificação
Pode ser classificada quanto a gravidade em: superficial (40% de penetração no miométrio), intermediária (de 40 a 80%) e profunda (acima de 80%).
Adenomiose difusa X adenomiose focal
Os exames de imagem permitem diferenciar a adenomiose em dois tipos: difusa ou focal (nódulos adenomiomatosos).
A apresentação difusa é a mais comum, atingindo toda a espessura do miométrio por focos adenomióticos.
Já a adenomiose focal, ou adenomiomas, podem ser únicos ou múltiplos e são, ocasionalmente, confundidos com leiomiomas. Eles costumam atingir mais a parte posterior do útero.
Tratamento
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. A melhor opção ainda não foi definida, vai depender da severidade da doença e do desejo da mulher em manter fertilidade, além de risco cirúrgico.
Clínico
O tratamento clínico é indicado para pacientes que desejem manter a fertilidade ou que a cirurgia não seja indicada.
Existem diversas opções de fármacos, que funcionam na redução dos sintomas, sem cura completa.
Uma opção é o anticoncepcional oral. Ele melhora a dismenorreia e controla o sangramento, atuando na supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário e bloqueando a produção dos esteroides ovarianos (combinados) ou produzindo decidualização endometrial e atrofia (progestagênios).
Os análogos de GnRH, como a leuprorrelina, também são boas opções. Eles atuam na supressão das gonadotrofinas hipofisárias, causando hipoestrogenismo acentuado.
Porém, causam efeitos colaterais, como fogachos, atrofia vaginal e desmineralização óssea.
A melhor opção parece ser o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG). Ele libera diariamente 20mcg de progesterona por 5 anos, resultando em uma decidualização do endométrio e redução do fluxo menstrual.
Os focos ectópicos de endométrio diminuem de tamanho permitindo contração uterina eficaz, redução do fluxo menstrual e da produção de prostaglandinas, melhorando a dismenorreia.
Pode ter efeitos colaterais como irregularidade menstrual no início, ganho de peso, cistos ovarianos e dor pélvica.
Outras opções incluem o danazol, que induz atrofia endometrial, mas não é adequado para uso prolongado, e os inibidores da aromatase, como letrozole, que atuam baixando o nível de estrogênio. Porém, os estudos ainda são pouco conclusivos.
Cirúrgico
As opções cirúrgicas são a histerectomia e cirurgias conservadoras.
A histerectomia é bem indicada nas mulheres com prole concluída, geralmente após os 40 anos de idade, com sintomas intensos de sangramento uterino anormal e dismenorreia, que não responderam a outra terapêutica.
O procedimento garante cura completa.
Já as cirurgias conservadoras, que são citorredutoras, são mais indicadas em pacientes que desejam manter fertilidade, porém não garantem cura completa.
Conclusão
A adenomiose é uma condição comum e potencialmente incapacitante, mas que pode ser tratada, principalmente se diagnosticada nas fases iniciais.
O advento dos exames de imagem facilitou o diagnóstico, o que permite um diagnóstico mais precoce e encaminhamento para tratamento eficaz desde o princípio.
Existem diversas opções de tratamentos disponíveis, a depender da individualidade de cada caso.
Leia mais:
- Anamnese ginecológica: como realizar corretamente
- Exame ginecológico normal: entenda como descrevê-lo corretamente
- Câncer de colo do útero: o que é, diagnóstico e tratamento
FONTE:
- Tratado de Ginecologia da FEBRASGO, 2018.
