Estudo

Saiba como descrever o exame ginecológico normal

A anamnese é um instrumento para realizar decisões diagnósticas e terapêuticas corretas acerca das queixas da paciente. 

Após o término dessa, deve-se realizar o exame físico de maneira sistematizada

Durante o exame, a paciente pode sentir-se ansiosa pela exposição frente ao médico, ou apreensiva por receio de sentir dor. Ou ainda, assustada frente ao que o médico pode encontrar. 

Por isso, manter a paciente informada do que se pretende fazer durante o exame físico é a melhor estratégia para ter sua cooperação

As habilidades necessárias para a realização do exame físico são a inspeção, palpação, percussão e a ausculta.

Exame físico geral

Ao exame físico geral, deve-se ter atenção ao estado geral da paciente, bem como ao seu aspecto físico, muscular e do tecido adiposo, e ao seu trofismo em geral.

Além disso, devem ser anotados nessa sessão a pressão arterial (PA) da paciente, bem como seu peso, estatura e frequência cardíaca

E, se necessário, a temperatura corporal. E mais, deve ser calculado seu índice de massa corporal (IMC).

As fácies, mucosas oculares e da boca também devem ser analisadas e deve ser realizado o exame da tireóide e presença ou não de linfonodos cervicais.

Além disso, é nesse momento que a ausculta pulmonar e cardíaca são realizadas. Observe a tabela abaixo para descrição da ausculta, quando essa se encontra normal.

ACV: RCR em 2T, BNF S/S (Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas sem sopros).

AR:
MV + AHT (Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares presentes em ambos hemitórax).

Para mais, no exame físico geral, deve-se realizar o exame do abdome.

Exame do abdome

O exame do abdome deve ser realizado com a paciente em decúbito dorsal, com abdome totalmente despido, e deve ser iniciado com a inspeção estática

Inspeção estática

Na inspeção estática, deve-se avaliar o tipo de abdome (globoso, plano, escavado...), bem como a presença de possíveis cicatrizes, abaulamentos e distensões. E mais, possíveis retrações e equimoses

Inspeção dinâmica

Posteriormente, deve ser feita a inspeção dinâmica, pedindo-se para a paciente realizar a manobra de Valsalva.

Ausculta

Após a inspeção, deve-se iniciar a ausculta dos ruídos hidroaéreos. Recomenda-se iniciar pelo mesogástrio, auscultando posteriormente todos os quadrantes. 

Os ruídos hidroaéreos, quando normais, comumente manifestam-se a cada 10 segundos, e sua ausência após 2 minutos de ausculta está associada ao íleo paralítico ou a irritação peritoneal difusa.

Percussão

Após a ausculta, inicia-se a percussão. Nesse momento, deve-se procurar identificar distensões gasosas, visceromegalias, massas sólidas ou líquido na cavidade abdominal

Como na ausculta, a percussão deve ser feita em todos os quadrantes.

Palpação

Posteriormente à percussão, realiza-se a palpação. São avaliadas a mobilidade ou não de possíveis massas abdominais e pélvicas, bem como sua consistência - se sólida, cística. 

Além disso, percebe-se se há sensibilidade álgica da paciente e/ou visceromegalias.

Observe abaixo como devem ser descritos o exame do abdome normal.

ABD*:Abdome globoso, com ausência de cicatrizes, abaulamentos, distensões, retrações ou equimoses. Ausência de abaulamentos à manobra de Valsalva. RHA +** em todos os quadrantes. Timpânico à percussão de todos os quadrantes. Indolor à palpação superficial e profunda, com ausência de massas e VMG***.

*Abdome
**Ruídos hidroaéreos presentes
***Visceromegalias

Após o exame do abdome, examinam-se os membros inferiores, a procura de varizes ou edema, e a coluna vertebral. Posteriormente, inicia-se o exame ginecológico.

Exame ginecológico

O exame ginecológico é composto pelo exame das mamas, exame pélvico e exame de órgãos genitais externos e internos

Por fim, realiza-se o toque vaginal e, quando necessário, o toque retal.

Exame das mamas

Para examinar as mamas, devem ser feitas sua inspeção estática e dinâmica, bem como a palpação das mesmas e de linfonodos regionais.

Inspeção estática

Para realizar a inspeção estática, a paciente deve estar sentada, e o examinador deve se posicionar à sua frente. 

Observa-se as mamas quanto a sua simetria, volume e mobilidade, bem como possíveis retrações e abaulamentos

Por fim, é importante a avaliação dos mamilos, descrevendo possíveis desvios, secreções ou áreas descamativas.

Inspeção dinâmica

Na inspeção dinâmica, pede-se que a paciente contraia a musculatura peitoral, a fim de evidenciar abaulamentos e retrações mamárias não visualizadas na inspeção estática.

Observe as imagens abaixo para compreender como devem ser realizadas essas manobras.

Figura A: paciente elevando os braços acima da cabeça; Figura B: Paciente pressionando as asas dos ossos ilíacos, colando as mãos na cintura e comprimindo. Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017
Figura A: paciente elevando os braços acima da cabeça; Figura B: Paciente pressionando as asas dos ossos ilíacos, colando as mãos na cintura e comprimindo. Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017

Palpação

Nesse momento, realiza-se a palpação dos linfonodos regionais e das mamas.

Palpação dos linfonodos 

Para o exame dos linfonodos, é importante avaliar primeiramente se são palpáveis. Posteriormente, devem ser descritos seu tamanho, consistência e mobilidade.

Assim, deve-se palpar as axilas e fossas supra e infraclaviculares, a fim de evidenciar um aumento dos linfonodos dessas regiões.

Figura A: palpação dos linfonodos supraclaviculares ; Figura B: palpação dos linfonodos infraclaviculares. Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017
Figura A: palpação dos linfonodos supraclaviculares ; Figura B: palpação dos linfonodos infraclaviculares. Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017

Para mais, é importante lembrar que, caso se deseje realizar a palpação dos linfonodos axilares direitos, o braço direito da paciente deve estar apoiado no braço direito do examinador. A mão esquerda do médico realiza a palpação da axila esquerda.

Ao avaliar os linfonodos axilares esquerdos, a mesma ordem deve ser seguida. Observe a imagem e as explicações abaixo.

Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017
Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017

Na imagem acima, na figura A é possível ver a  paciente sentada em frente ao examinador, que usa a mão direita para levantar o braço direito da paciente. 

Com a mão esquerda espalmada, faz-se a palpação deslizante do oco axilar e nas proximidades.

Já para a palpação da a axila esquerda, mostrada na figura B,  o braço esquerdo é levantado com a mão esquerda e palpa-se a axila com a mão direita.

Palpação das mamas

Após isso, com a paciente em decúbito dorsal e com os braços estendidos posicionando as mãos atrás da nuca, examina-se o tecido mamário pressionando a mama contra o gradiente costal, observando-se se há presença ou não de nódulos. 

Para a palpação das mamas, podem ser utilizadas as técnicas de Velpeaux ou Bloodgood.

Figura A: Palpação das mamas com a região palmar dos dedos (técnica de Velpeaux); Figura B: Palpação das mamas com as falanges distais, semelhantes ao tocar de um piano (técnica de Bloodgood). Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017
Figura A: Palpação das mamas com a região palmar dos dedos (técnica de Velpeaux); Figura B: Palpação das mamas com as falanges distais, semelhantes ao tocar de um piano (técnica de Bloodgood). Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017

Quando presente, o nódulo também deve ser descrito quanto a sua localização, características, tamanho e mobilidade.

Finaliza-se o exame das mamas procurando a expressão papilar, em busca de presença de secreções serosas, lácteas ou sanguinolentas

Caso a descarga papilar seja positiva, deve-se realizar a coleta para análise laboratorial.

Médico realizando a expressão papilar. Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017
Médico realizando a expressão papilar. Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica, 2017

Observe abaixo como o exame normal  das mamas pode ser preenchido no prontuário.

Inspeção estática: pele íntegra, mamas pendulares e grandes, simétricas, mamilos normais, ausência de abaulamentos ou retrações.
Inspeção dinâmica:
ausência de retrações ou assimetrias.
Palpação:
sem nódulos ou linfonodos palpáveis, parênquima homogêneo.
Expressão papilar:
ausência de descarga papilar.

Exame pélvico

Esse exame deve ser feito com a paciente em decúbito dorsal, com a pelve despida e a bexiga vazia. A paciente pode adotar a posição de litotomia ou a posição de Sims

Posição litotômica. Fonte: Instituto Nascer
Posição litotômica. Fonte: Instituto Nascer

A partir disso, serão realizados os exames dos genitais externos e internos.

Além disso, nesse momento, é preciso observar a região anal da paciente, a fim de evidenciar possíveis alterações.

Observe como pode ser descrito no prontuário o e exame da região anal e do reto.

Região anal e reto: ausência de hemorroidas, verrugas, fístulas, fissuras, plicomas ou tumorações. 

Exame dos genitais externos

No exame dos genitais externos, deve-se avaliar todas as partes anatômicas da genitália externa. 

Assim, observa-se os grandes e pequenos lábios, o clítoris e a uretra. Além disso, verifica-se se há procidência das paredes vaginais, que pode ser anterior ou posterior.

Para mais, solicita-se que a paciente realize a manobra de Valsalva novamente. Essa manobra acentuará possível procidência, ou poderá facilitar a visualização da presença de ruptura perineal.

E mais, também deve-se avaliar linfonodomegalias através da inspeção e palpação do monte de Vênus e da cadeia ganglionar bilateral

Além disso, avalia-se também as glândulas de Skene e de Bartholin que, quando acometidos por infecções, podem tornar-se aumentadas e com sensibilidade dolorosa.

Representação da bartolinite, inflamação das glândulas de Bartholin. Fonte:  https://saude.umcomo.com.br/artigo/como-tratar-a-bartolinite-sintomas-causas-e-remedios-naturais-23989.html
Representação da bartolinite, inflamação das glândulas de Bartholin. Fonte: umCOMO

Observe abaixo como pode ser descrito o exame dos genitais externos no prontuário.

INSPEÇÃO VULVAR:

Pilificação:
distribuição de pelos adequada para a idade
Grandes lábios:
conformação normal, eutrófico, sem lesões ou edemas, simétricos
Pequenos lábios:
conformação normal, eutrófico, sem lesões ou edemas, simétricos
Clítoris:
pequeno, eutrófico, sem sinais de inflamação
Uretra:
sem sinais de irritação
Glândulas de Bartholin:
não palpáveis, sem sinais de inflamação
Hímen:
roto
Perda urinária:
ausente
Procidência:
procidências vaginais anterior e posterior ausentes.

Exame dos genitais internos

Para avaliação dos genitais internos, realiza-se o exame especular, a fim de expor o colo uterino. Durante esse exame, realiza-se o teste das aminas e o teste de Schiller.

Espéculo Collins
Espéculo Collins

Esse, quando evidenciado pela paciente a rotura himenal, deve ser feito com o espéculo de Collins

Entretanto, caso o exame precise ser feito na paciente virgem, utiliza-se o espéculo de Pederson, que apresenta válvulas com diâmetro mais fino.

Espéculo Pederson
Espéculo Pederson

Assim, com a exposição do útero, realiza-se a coleta da citologia cervicovaginal, também denominado exame preventivo ou exame de Papanicolau.

Representação do exame preventivo. Fonte: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/ginecologia/papanicolau/
Representação do exame preventivo. Fonte: Saudebemestar

E mais, o colo uterino comumente será puntiforme em nulíparas, e transverso em multíparas.

Aspecto do colo puntiforme versus em fenda. Fonte: No Caminho da Enfermagem
Aspecto do colo puntiforme versus em fenda. Fonte: No Caminho da Enfermagem

Além disso, é fundamental a visualização de possíveis nódulos, eversões da endocérvice ou irregularidades, como as lesões vegetantes. E ainda, possíveis secreções de aspecto não fisiológico.

Em caso de presença de secreção vaginal anormal, essa deve ser colhida a fim de identificar o agente causador. 

Teste das aminas (Teste de Whiff)

Além de colher a amostra, a adição de uma gota de hidróxido de sódio (KOH) a uma gaze contendo essa secreção é um teste muito útil para identificar possível vaginose bacteriana.

A vaginose bacteriana ocorre pelo desbalanço das bactérias normais da flora vaginal, cursando com a proliferação da Gardnerella vaginallis

Essa bactéria, ao entrar em contato com o KOH, irá realizar liberação de aminas com odor característico. 

Assim, quando esse odor é presenciado, o teste das aminas é dito positivo, favorecendo a suspeita de vaginose bacteriana.

Teste de Schiller

O exame especular pode ser finalizado com o teste de Schiller. Primeiramente, deve-se realizar a limpeza do colo uterino com solução salina. Após isso, realiza-se a coloração do colo uterino com solução saturada de iodo.

O vacúolo de glicogênio no citoplasma das células normais da exocérvice será corado ao entrar em contato com a solução de iodo, conferindo uma coloração marrom-escura. Nesse caso, o teste será iodo positivo e Schiller negativo.

Colo uterino completamente normal, corado pelo iodo. Iodo positivo, Schiller negativo. Fonte: Dr. Flávia Menezes
Colo uterino completamente normal, corado pelo iodo. Iodo positivo, Schiller negativo. Fonte: Dr. Flávia Menezes

Todavia, em outras células, como células endocervicais ou neoplásicas, esses vacúolos não estão presentes

Assim, a coloração dessas células com a solução de iodo irá conferir uma coloração iodo-clara, e o teste será iodo negativo e Schiller positivo.

Nesse exame, perceba que o colo não foi completamente corado pelo iodo. Iodo negativo, teste de Schiller positivo. Fonte: Dr. Flávia Menezes
Nesse exame, perceba que o colo não foi completamente corado pelo iodo. Iodo negativo, teste de Schiller positivo. Fonte: Dr. Flávia Menezes

Entretanto, quando a paciente apresente alergia ao iodo, é possível realizar a coloração do colo com ácido acético. Esse atua desidratando as células do colo de forma homogênea, e desidrata mais intensamente na presença de células atípicas.  

Observe abaixo como o exame especular pode ser descrito no prontuário.

EXAME ESPECULAR:

Vagina:
normocorada, ausência de lesões ou abaulamentos, muco cervical de aspecto fisiológico, pregueamento preservado.
Colo uterino:
OCE* transverso, Schiller negativo, Iodo positivo, zona de transformação não visualizada.
Presença de secreção vaginal patológica?
Ausência de secreção patológica, Whiff negativo.
*OCE: Orifício Cervical Externo

Toque vaginal

O exame do toque vaginal pode ser unidigital (dedo indicador) ou bidigital (dedo indicador e médio). 

Nesse momento, observa-se as paredes vaginais, bem como sua elasticidade e rugosidade. E mais, sua consistência, posição, e o direcionamento do colo uterino.

A consistência do colo é cartilaginosa. Entretanto, na gestação, o colo torna-se amolecido devido às alterações hormonais.

Posteriormente, realiza-se o toque bimanual com a mão apoiada sobre o hipogástrio, a fim determinar o posicionamento do útero. Para isso, é fundamental que a bexiga esteja vazia.

A localização mais comum do útero é a anteversoflexão (AVF), sendo seu formato piriforme e sua consistência, enrijecida. Entretanto, o útero também pode encontrar-se em retroversoflexão (RVF) e medioversoflexão (MVF).

Ademais, ainda no exame bimanual, deve-se avaliar as dimensões das tubas e ovários, a fim de identificar a presença de massas tumorais, que podem ser císticos, sólidos ou sólido-císticos. 

Entretanto, é importante saber que os anexos, na ausência de alterações, não são palpáveis..

Por fim, é também importante a palpação do fundo de saco de Douglas, que pode apresentar nodulações ou tumorações.

Em caso de dor à mobilização do colo uterino, associada à dor à palpação dos anexos, deve-se levantar suspeita de doença inflamatória pélvica aguda (DIPA).

Observe abaixo como pode ser descrito o toque vaginal no prontuário.

TOQUE VAGINAL

Vagina:
Normoelástica, normoaquecida, ausência de massas ou abaulamentos, sem ressecamentos.
Colo do útero:
colo ginecológico, centralizado, móvel, fechado
Corpo do útero:
AVF, consistência normal, e superfície lisa
Anexo D*:
não palpáveis
Anexo E*:
não palpáveis
Paramétrios:
livres

Toque retal

O toque retal não é essencial durante a realização do exame ginecológico

O exame pode ser realizado em mulheres com queixas específicas, como dores pélvicas, sintomas retais e suspeitas de útero retrovertido e fixo, por levantar suspeitas para uma possível endometriose pélvica.

É importante lembrar que luvas devem ser trocadas após o exame do toque vaginal, para evitar contaminação do reto com agentes da flora vaginal.

Conclusão

O exame físico ginecológico pode ser desafiador na prática médica, e saber o seu passo a passo, bem como interpretar seus achados, é imprescindível. 

Leia esse texto mais de uma vez, consulte livros de ginecologia e assista a vídeos que auxiliem no entendimento de como realizar esse exame!

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