As chamadas bradi e taquiarritmias estão entre os temas mais cobrados nas provas de residência e exigem do futuro residente não só conhecimento teórico, mas também domínio de algoritmos práticos de conduta. Reconhecer rapidamente os sinais de instabilidade, saber interpretar o ECG inicial e agir com segurança pode fazer a diferença entre a estabilização e a deterioração clínica de um paciente. Por isso, revisar os principais fluxogramas e nuances desses quadros é essencial para acertar na prova e na prática.
De acordo com a American Heart Association, uma frequência cardíaca normal para adultos em repouso geralmente varia entre 60 e 100 batimentos por minuto. Contudo, essa faixa pode ser ligeiramente diferente, a depender da idade, condições de saúde e nível de atividade física.
Uma arritmia, por sua vez, são distúrbios na formação ou condução do estímulo elétrico cardíaco, que resultam em frequência ou ritmos anormais. A melhor forma de avaliar se um ritmo é irregular é olhando para o ECG do paciente.
No ECG, o DII longo nos mostra um registro que equivale a 10 segundos, e você pode ver se a distância entre os R-R são sempre iguais ou diferentes. Caso diferentes, estamos diante de uma arritmia cardíaca. Avaliar a Frequência Cardíaca (FC) em uma arritmia pode ser um pouco mais complicado, mas como sabemos que o DII longo nos mostra a quantidade de batimentos em 10 segundos, basta contar o número de complexos QRS e multiplicar por 6 para termos a FC por minuto.
Quando essa alteração leva a uma frequência cardíaca mais lenta do que o esperado, chamamos de bradiarritmia, enquanto que quando ela acelera excessivamente, trata-se de uma taquiarritmia.
Bradiarritmia - quando a lentidão do ritmo cardíaco ameaça a estabilidade
Será considerada uma bradiarritmias quando o paciente apresenta intervalos R-R irregulares somado a uma frequência cardíaca abaixo de 50-60 bpm. Nesses casos, a principal coisa a ser analisada é se o paciente apresenta instabilidade clínica.
Em casos de estabilidade clínica, esse paciente poderá ser avaliado eletivamente com um cardiologista, devendo apenas ser monitorado e observado. Contudo, se o paciente apresenta instabilidade clínica, a atropina é a droga de primeira escolha (1mg EV, repetível a cada 3-5 minutos, até o máximo de 3mg). Caso não haja resposta adequada, pode-se recorrer à infusão de dopamina ou adrenalina, além da possibilidade de marca-passo transcutâneo ou transvenoso, especialmente se houver risco iminente.
Os principais tipos de bradiarritimia incluem os chamados Bloqueios Atrioventriculares (BAV).
Em condições normais, o segmento PR apresenta duração de 120 a 200 ms (3 a 5 quadradinhos). Esse segmento ocorre devido a pausa que o impulso sofre no nodo AV. Se o intervalo PR estiver maior que 200 ms, estamos diante de um BAV. Eles podem ser classificados em BAV de 1º, 2º e 3º grau.
Faixa de ritmo normal na derivação II. O intervalo PR é de 0,15s e a duração do QRS é de 0,08s. Fonte: UpToDate
Bloqueio atrioventricular de 1º grau
Atraso na condução AV (intervalo PR > 200 ms) em todos os intervalos PR, geralmente assintomático e benigno.
ECG com BAV de 1º grau em DII. Fonte: Revista Médica de Minas Gerais
Bloqueio atrioventricular de 2º grau tipo I (Mobitz I ou Wenckebach)
Ocorre prolongamento progressivo do PR até um QRS ser bloqueado. Na maioria das vezes é Benigno.
Eletrocardiograma de derivação única mostrando BAV de segundo grau Mobitz tipo I, note como ocorre um aumento progressivo do intervalo PR até que a onda P não seja mais conduzida (seta). Fonte: UpToDate
Bloqueio atrioventricular de 2º grau tipo II (Mobitz II)
bloqueios súbitos sem prolongamento progressivo do PR. Potencialmente grave, com risco de progressão para BAV total.
BAV de 2º grau tipo II. Fonte: Blog do ECG
Bloqueio atrioventricular de 3º grau (BAVT)
Esse tipo de bloqueio representa uma dissociação completa entre átrios e ventrículos. É uma emergência, não devendo ser feito atropina diante de risco de piora, frequentemente com necessidade de marca-passo.
ECG com BAVT. Fonte: Blog do ECG
Fluxograma da bradiarritmia
Fonte: Divulgação/Eu Médico Residente
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Taquiarritmia - quando o ritmo acelerado do coração exige atenção
As taquiarritmias são distúrbios do ritmo cardíaco caracterizados por uma frequência cardíaca aumentada, geralmente acima de 100 batimentos por minuto. Embora a taquicardia seja, em muitos casos, uma resposta fisiológica a situações como febre, dor, hipovolemia ou ansiedade, ela pode ser patológica quando compromete a eficiência da contração cardíaca e, consequentemente, a perfusão sistêmica.
Na prática clínica e nas provas de residência, o manejo das taquiarritmias exige uma avaliação rápida baseada em dois pilares: estabilidade hemodinâmica e largura do QRS. A presença de instabilidade clínica muda completamente a abordagem, exigindo cardioversão elétrica imediata.
Os critérios de instabilidade hemodinâmica são:
- Edema agudo de Pulmão (EAP)
- Angina (dor torácica)
- Hipotensão/choque
- Alteração aguda do nível de consciência
ATENÇÃO! Para realização de cardioversão elétrica sincronizada, a instabilidade hemodinâmica deve ser causada pela arritmia e não por qualquer outra condição.
Em casos de estabilidade hemodinâmica, o próximo passo será analisar se o QRS é estreito ou largo. Taquicardia com QRS estreito (< 120 ms) são do tipo supraventriculares, enquanto que as de QRS largo (≥ 120 ms) são ventriculares.
Taquicardias de QRS estreito (supraventriculares)
Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP)
Pacientes estáveis e com QRS regular terão como principal suspeita o diagnóstico de TPSV. Elas apresentam início e término súbitos, com ritmo regular e FC geralmente entre 150-250 bpm. Nesses casos, o paciente responde bem a manobras vagais. Contudo, se não melhorar com a manobra, seguir com a realização de adenosina 6 mg, podendo repetir com o dobro da dose.
Flutter Atrial
Esse tipo representa um ritmo atrial rápido (geralmente 300 bpm), com condução variável para os ventrículos (ex: 2:1, ou seja, bloqueia uma onda P e conduz outra, gerando uma frequência de 150 BPM). O ECG mostra ondas em “dente de serra”.
ECG em ritmo de flutter atrial. Fonte: Aprenda ECG
Fibrilação Atrial
Marcado por ausência de onda P, intervalo R-R irregular e QRS estreito, a fibrilação atrial geralmente é um ritmo assintomático, mas quando apresenta sintomas, pode haver dispneia, palpitações, síncopes, além de poder causar instabilidade hemodinâmica.
Fibrilação Atrial (FA) em DII. Fonte: Portal Medicina Ribeirão
Taquicardias de QRS largo
Fluxograma de taquicardia com QRS largo. Fonte: Reprodução/Eu Médico Residente
As taquiarritmias de QRS largo são ritmos rápidos com complexos ventriculares ≥ 120 ms no ECG, indicando origem ventricular ou condução aberrante. A principal preocupação clínica é diferenciarbuma taquicardia ventricular e uma taquiarritmia supraventricular com aberrância, como em uma bloqueio de ramo ou pré-excitação (como na síndrome de Wolff-Parkinson-White), Na dúvida diagnóstica, sempre se deve tratar como TV, por ser potencialmente mais grave.
Se o paciente estiver instável, segue a orientação de realizar a cardioversão elétrica sincronizada imediata. Contudo, para pacientes com estabilidade, a droga de escolha é a amiodarona EV (150 mg em 10 minutos), embora outras opções, como procainamida, possam ser utilizadas conforme o contexto e recursos disponíveis.
É fundamental, ainda, evitar o uso de adenosina e bloqueadores de canal de cálcio em casos onde haja suspeita de via acessória, pois isso pode piorar o quadro e precipitar fibrilação ventricular.
ECG da síndrome de Wolff-Parkinson-White. Fonte: Inês PAC, et al., 2020
Dúvidas frequentes
1. Quando indicar cardioversão elétrica na taquicardia?
A cardioversão elétrica está indicada sempre que a taquiarritmia cursar com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, dor torácica, rebaixamento do nível de consciência ou sinais de choque, independentemente do tipo de arritmia.
2. Atropina serve para todas as bradicardias?
Não. A atropina é eficaz principalmente em bradicardias de origem sinusal ou bloqueios AV de primeiro grau e segundo grau tipo 1 (Mobitz I). Ela costuma ser ineficaz em bloqueios AV de alto grau, como o Mobitz II e o bloqueio AV total, onde pode ser necessário marca-passo.
3. É obrigatório decorar o algoritmo inteiro?
Não é necessário decorar palavra por palavra, mas é fundamental entender a lógica do algoritmo, reconhecer os pontos-chave de decisão (como estabilidade x instabilidade) e saber as principais drogas e condutas indicadas, especialmente para provas e atendimento emergencial.
Bradiarritmias e taquiarritmias são temas fundamentais na prática médica e muito recorrentes nas provas de residência. Saber reconhecer rapidamente sinais de instabilidade, interpretar o ECG e aplicar algoritmos de conduta com segurança é crucial. O texto explora os principais tipos de arritmias, como bloqueios atrioventriculares e taquicardias de QRS estreito e largo, destacando condutas baseadas em estabilidade clínica e características do ECG. Revisar fluxogramas e condutas específicas ajuda tanto no atendimento emergencial quanto no desempenho nas provas.
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FONTES:
- Link MS. Clinical practice. Evaluation and initial treatment of supraventricular tachycardia. N Engl J Med 2012; 367:1438.
- Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67:e27.
- Brodsky M, Wu D, Denes P, et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977; 39:390.
- Abdon NJ, Landin K, Johansson BW. Athlete's bradycardia as an embolising disorder? Symptomatic arrhythmias in patients aged less than 50 years. Br Heart J 1984; 52:660.
- https://cpr.heart.org/-/media/CPR-Files/CPR-Guidelines-Files/Algorithms/AlgorithmACLS_Bradycardia_200612.pdf (Accessed on January 06, 2022).
