Choque: aprenda o diagnóstico e a condução

O choque é uma emergência médica grave que pode ocorrer em uma variedade de situações clínicas e pode ter consequências fatais se não for tratado adequadamente. O reconhecimento precoce e o tratamento rápido do choque são cruciais para a sobrevivência do paciente. Além disso, é um dos pontos primordiais no estudo de Emergências para provas de residência médica e para rotinas hospitalares

Definição de choque

O choque é uma condição clínica caracterizada pela disfunção circulatória e metabólica, resultante de uma inadequada perfusão sanguínea dos tecidos do corpo, com consequente comprometimento do transporte de oxigênio e nutrientes essenciais às célula, causando desordem intracelular:

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Não confunda o conceito! Alguns médicos e estudantes ligam muito essa condição à pressão arterial, mas esse não é o caso. É possível ocorrer choque sem hipotensão e vice-versa. Choque é sobre PERFUSÃO TECIDUAL.

Tipo de choque

Hipovolêmico

Ocorre uma diminuição significativa do volume de sangue circulante no corpo, levando a uma queda da pressão arterial e redução do fluxo sanguíneo para as células. Essa diminuição do volume sanguíneo pode ser causada por uma variedade de fatores, como hemorragia, desidratação severa, queimaduras graves ou outras condições que levam à perda de fluidos corporais, como vômitos ou diarreia intensa.

Outra concepção comum porém incorreta é que o Choque Hipovolêmico está diretamente associado à perda de sangue. Mas lembre-se, existem 3 perdas que levam à diminuição de volume intravascular: sangue, plasma e fluidos.

Cardiogênico 

O coração é incapaz de bombear sangue suficiente para atender às necessidades do corpo. Esse bombeamento falho é oriundo de erros no inotropismo (contração cardíaca) e/ou cronotropismo (frequência e ritmo cardíaco). É uma forma de choque circulatório que pode ser causada por uma variedade de condições que afetam o coração, como infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas graves ou tamponamento cardíaco.

Obstrutivo

Há uma obstrução mecânica no sistema circulatório, impedindo o fluxo adequado do sangue pelo corpo. Essa obstrução pode ocorrer em qualquer lugar do sistema circulatório, incluindo o coração, os pulmões, as artérias ou as veias. Algumas causas comuns incluem tromboembolismo pulmonar, tamponamento cardíaco, pneumotórax e obstrução da artéria pulmonar ou da aorta.

O ponto principal dessa condição é saber que haverá uma Resistência do Esvaziamento Cardíaco, logo, um AUMENTO DE PÓS-CARGA.

Distributivo

Nesse caso, o choque vai ocorrer decorrente da má distribuição do sangue mesmo perante a um bom volume intravascular e uma boa contratilidade cardíaca. Isso acontece pela perda do controle vasomotor (Vasoplegia) que leva à dilatação da microcirculação, dificultando o impulsionamento do sangue principalmente à periferia.

Ele pode ser classificado quanto à causa da vasoplegia, sendo os mais importantes: choque séptico (por reação inflamatória sistêmica), choque anafilático (por liberação exacerbada de histamina) e choque neurogênico (pela perda do controle nervoso simpático).

Exames complementares

Abaixo está a lista de exames essenciais antes e durante o manejo do paciente chocado:

• USG à beira do leito: principalmente em politraumatizados para avaliar o enchimento de V. Cava pela possibilidade de hemorragia.
• Hemograma e Eletrólitos: avaliar perda sanguínea e estado metabólico.
• Saturação Venosa Central: verificar se está sendo mantida ≥ 70%
• Lactato: mensurar o sofrimento tecidual por hipoperfusão
• Função Renal: investigar lesão renal aguda
• Gasometria: verificar se o paciente está em estado de acidose
• ECG: importante principalmente em choques cardiogênicos
• Marcadores de Necrose Miocárdica (MNM): solicitar ao desconfiar que é um choque cardiogênico
• Débito urinário: manter acima de 0,5ml/kg/h, sendo o ideal > 1ml/kg/h

Tratamento

Medidas Gerais

Independentemente da causa base que varia de acordo com os tipos de choque, é necessário estabilizar o paciente no quesito hemodinâmico:

•  Suporte à função respiratória: se o paciente estiver com dificuldade respiratória, pode ser necessário fornecer oxigênio suplementar ou até mesmo suporte respiratório invasivo caso tenha Insuficiência Respiratória Aguda (IRA).
• Suporte circulatório: estabilidade alcançada com a administração de líquidos intravenosos, preferencialmente cristalóides. Caso não haja resposta após a infusão de cristalóide, parte-se para a infusão de colóide. Em hemorragias, também prescreve-se hemoderivados.
• Monitoramento hemodinâmico: com a medida da pressão arterial invasiva e do débito cardíaco. Lembre-se que as medidas de suporte ventilatório podem exercer pressão no coração e reduzir seu débito.
• Tratamento da causa subjacente: uma vez que a causa subjacente tenha sido identificada, deve-se dar início ao tratamento específico para essa condição.

Drogas vasoativas

Dopamina

Droga vasoativa que age em receptores alfa, beta e DA. A seletividade pelo receptor acontece pela dosagem administrada.

• A "Dose Dopa" (3-5 mcg/kg/min) ativará receptores dopaminérgicos levando à vasodilatação renal e esplênica, usada antigamente para proteção renal. Hoje em dia não é mais usada por não ajudar no prognóstico geral do paciente.
• A "Dose Beta" (5-10 mcg/kg/min) ativará os receptores beta (principalmente beta-1) e influenciará no cronotropismo e inotropismo cardíaco.
• A "Dose Alfa" (8-20 mcg/kg/min) ativará os receptores alfa (principalmente alfa-1) e induzirá a vasoconstrição arteriolar.

Noradrenalina

Substância vasoativa que age majoritariamente em receptores alfa-1 com resultado de uma vasoconstrição importante. Também age de maneira mais branda em receptores beta, causando aumento do inotropismo. Essa é a principal escolha para o choque distributivo séptico. Sua dosagem é de 0,01 a 1 mcg/kg/min.

Dobutamina

Atua nos receptores beta, sendo o beta-1 responsável pelo cronotropismo e inotropismo, e o beta-2 responsável pela vasodilatação arteriolar. Assim, ela aumenta a contratilidade e reduz a pós-carga, sendo uma droga ideal para o Choque Cardiogênico. Sua dose é 3-20 mcg/kg/min e é indicada a administração depois que o paciente em choque cardiogênico atinge a PAM > 70 mmHg ou PAS > 80 mmHg.

Conclusão

Em conclusão, o choque é uma condição médica grave que requer tratamento imediato e agressivo. Ele ocorre quando o suprimento de sangue e oxigênio para os tecidos do corpo é insuficiente para manter a função normal dos órgãos vitais. É dividido principalmente em Hipovolêmico, Cardiogênico, Obstrutivo e Distributivo. O tratamento inclui medidas gerais e o tratamento específico da condição subjacente.

A detecção precoce e o tratamento imediato dessa condição clínica são cruciais para reduzir a mortalidade e melhorar o prognóstico do paciente. Vamos ver uma aula com resolução de questões? Abaixo está o link da aula da Dra. Amanda Leite sobre Choque que faz parte do nosso programa INTERNATO SPRINT:

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FONTES: 

• Shock: Overview Video
• Velasco, Irineu, T. et al. Medicina de emergência: abordagem prática. Disponível em: Minha Biblioteca, (16th edição). Editora Manole, 2022.