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Publicado em
21/6/22

Valvulopatias Aórticas: Etiologia, Fatores de Risco e Diagnóstico

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As valvulopatias são doenças que afetam as valvas do coração, cursando com disfunções morfológicas e funcionais. Assim, cursam com dificuldades de abertura e/ou fechamento.

São frequentes em países em desenvolvimento, como o Brasil, visto que uma importante etiologia é a infecção pelo Streptococcus pyogenes, que provoca a febre reumática.

Esse é o segundo post sobre essas doenças no blog, o anterior foi sobre valvulopatias mitrais. É também importante conhecê-las para aprofundar o seu conhecimento. 

Neste post, daremos ênfase para as valvulopatias aórticas: a estenose e a insuficiência aórtica.

Epidemiologia e fatores de risco

Assim como nas mitrais, os principais fatores de risco para as valvulopatias aórticas são a febre reumática, anteriormente citada, e a idade avançada.

A idade avançada pode acarretar na degeneração valvar, cursando com calcificação dos anéis e folhetos valvares, restringindo seus movimentos.

Dessa forma, a estenose aórtica apresenta, atualmente, aumento de prevalência na população devido ao aumento da expectativa de vida. Por isso, acomete entre 3 e 5% da população com idade > 75 anos.

Assim, no Brasil, a estenose aórtica tem dois picos de incidência: um em pacientes jovens, devido a febre reumática, e outro na faixa etária idosa, por causas degenerativas.

Já a insuficiência aórtica, quando relacionada à etiologia reumática, incide principalmente em homens (3:1).

Fisiopatologia

Estenose aórtica

A estenose aórtica é caracterizada por obstrução do fluxo sistólico no ventrículo esquerdo para a aorta

Nesse paciente é característico o achado patológico da abertura da valva em “boca de peixe”.

Lesão em boca de peixe. Fonte: Bases Patológicas das Doenças, 2016
Lesão em boca de peixe. Fonte: Bases Patológicas das Doenças, 2016

A principal etiologia da estenose aórtica é de causa degenerativa. Por isso, afeta principalmente idosos. 

Outras causas são a valva aórtica bicúspide e a febre reumática. Entretanto, quando a condição ocorre pela febre reumática, comumente, há comprometimento da valva mitral associado.

Insuficiência aórtica

A insuficiência aórtica provoca sobrecarga no ventrículo esquerdo, resultando em estresse sistólico e dilatação ventricular.

Representação da insuficiência aórtica. Note refluxo sanguíneo da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole, cursando com sobrecarga do ventrículo esquerdo. Fonte: Cardiologiahmt (https://cardiologiahmt.com.br/wp-content/uploads/2020/06/Insuficie%CC%82nciaao%CC%81rtica2020.pdf)
Representação da insuficiência aórtica. Note refluxo sanguíneo da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole, cursando com sobrecarga do ventrículo esquerdo. Fonte: Cardiologiahmt

Ela também ocorre devido a incompetência valvar secundária ou disfunção dos folhetos.

Assim, as principais causas de disfunção dos folhetos valvares são as sequelas da febre reumática, a endocardite infecciosa e as causas degenerativas

Além disso, há também as malformações congênitas, como a valvulopatia bicúspide.

Já as principais etiologias para alteração do anel valvar aórtico são a dissecção de aorta descendente e as dilatações aneurismáticas, decorrentes da hipertensão arterial sistêmica e de doenças do colágeno, por exemplo.

Apresentações clínicas e complicações

O quadro clínico do indivíduo com valvulopatias aórticas é bastante variável, a depender se apresenta uma estenose ou insuficiência aórtica.

Quais os sintomas da estenose aórtica?

À ausculta cardíaca, evidencia-se sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico e possível irradiação para o ápice cardíaco (fenômeno de Gallavardin). E ainda, hipofonese da primeira e segunda bulha.

Além disso, o pulso parvus et tardus é típico dessa condição, sendo caracterizado pela ascensão lenta e baixa amplitude.

Devido à dificuldade da passagem do sangue do coração para a circulação sistêmica, o paciente com estenose aórtica pode apresentar angina aos esforços e síncope.

Quais os sintomas da insuficiência aórtica?

Na ausculta cardíaca observa-se sopro diastólico aspirativo com timbre agudo característico. Quando ele ocupa toda a diástole (holodiastólico), indica gravidade da valvulopatia.

Por fim, é associado a insuficiência aórtica o pulso em martelo d’água, caracterizado por alta amplitude e curta duração.

Assista o vídeo abaixo para relembrar conceitos importantes da ausculta cardíaca anormal.

Como funciona o diagnóstico?

Assim, como nas valvulopatias mitrais, o eletrocardiograma (ECG) com 12 derivações deve ser solicitado, uma vez que detecta possíveis repercussões ventriculares nessas doenças.

Os padrões de sobrecarga ventricular esquerda associam-se a valvulopatias aórticas significativas.

ECG com critérios de Sokolov, indicativos de sobrecarga de ventrículo esquerdo: a soma da onda R de V5 ou V6, mais a onda S de V1 devem ser superiores a 35mm. Fonte: Cardiopapers (https://cardiopapers.com.br/quais-os-criterios-de-sokolow-para-diagnostico-de-sobrecarga-de-ventriculo-esquerdo/)
ECG com critérios de Sokolov, indicativos de sobrecarga de ventrículo esquerdo: a soma da onda R de V5 ou V6, mais a onda S de V1 devem ser superiores a 35mm. Fonte: Cardiopapers

raio-X de tórax sempre deve ser solicitado. E o aumento do índice cardiotorácico indica sobrecarga de ventrículo esquerdo, e está associado a insuficiência aórtica.

O índice cardiotorácico está normal quando A + B = C/2 (metade do hemitórax). Perceba que a silhueta cardíaca está aumentada neste paciente. Fonte: Scielo
O índice cardiotorácico está normal quando A + B = C/2 (metade do hemitórax). Perceba que a silhueta cardíaca está aumentada neste paciente. Fonte: Scielo

E ainda, o ecocardiograma possibilita a realização do estudo funcional das válvulas, bem como avaliar a gravidade da lesão.

Por isso, é um exame primordial para o paciente com valvulopatia aórtica, e deve ser também solicitado para todos os pacientes.

Qual o tratamento para as valvulopatias aórticas?

O tratamento pode ser farmacológico ou intervencionista.

Entretanto, o tratamento farmacológico não muda o desfecho da doença, sendo utilizado para tratamento da sintomatologia do paciente.

Tratamento da estenose aórtica

Apenas indivíduos com estenose aórtica anatomicamente importante apresentam benefícios ao fazer o tratamento intervencionista

Desse modo, a presença de sintomas como dispneia, angina e síncope são indicações formais para intervenção. 

Sendo o implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI) uma opção à troca valvar cirúrgica, principalmente em pacientes frágeis e de alto risco.

Além disso, para os pacientes com estenose aórtica sintomática, recomenda-se de diurético de alça, sendo proscrita a utilização de beta-bloqueadores, devido aos efeitos inotrópicos negativos.

Fluxograma para conduta da estenose aórtica. Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020
Fluxograma para conduta da estenose aórtica. Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020

Tratamento da insuficiência aórtica

O surgimento de sintomas, redução da função sistólica e remodelamento excessivo do ventrículo esquerdo indicam pior prognóstico do paciente com insuficiência aórtica. 

Por isso, são indicações de tratamento cirúrgico. Dessa forma, a cirurgia com troca valvar aórtica é a principal terapia intervencionista nesse paciente. 

Já quando esse tipo de valvulopatia é sintomática, a associação de vasodilatadores e diuréticos é indicada.

Fluxograma para conduta da insuficiência aórtica. Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020
Fluxograma para conduta da insuficiência aórtica. Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020

Conclusão

As valvulopatias são um tema complexo na medicina. O médico generalista deve estar sempre atento à sintomatologia do paciente, bem como as possíveis alterações na ausculta cardíaca. 

Por isso, procure se aprofundar mais nesse tema, e volte para esse texto sempre que precisar relembrar algum conceito importante!

Leia mais:

FONTES:

  • TARASOUTCHI, F., et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020. Arq. Bras. Cardiol., v. 115, n. 4, p. 720-775, out 2020
  • MARTINS, M. R. Manual do Residente de Clínica Médica. 2a edição. Barueri: Manole, 2017
  • KUMAR, V. et al. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016

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