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Publicado em
20/6/22

Valvulopatias Mitrais: Etiologia, Quadro clínico e Tratamento

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As valvulopatias são doenças que afetam as valvas cardíacas, cursando com dificuldades na sua abertura e/ou fechamento.

São condições frequentes na população brasileira, uma vez que uma importante etiologia é a febre reumática, doença muito frequente em nosso meio. 

Além disso, as valvulopatias são responsáveis por um grande número de internações, acarretando altos custos à saúde pública. Por isso, o seu reconhecimento precoce é fundamental. 

Entretanto, o seu manejo adequado requer experiência clínica do médico, a fim de determinar o diagnóstico anatômico e funcional da valva e a escolha do melhor momento para intervenção cirúrgica nesse paciente.

Portanto, não perca mais um post do EMR sobre esse tema tão importante para a sua prática clínica e prova de residência!

Tipos de valvulopatias

Todas as valvas do coração podem ser acometidas. Exemplo clássico é a valva tricúspide de pacientes usuários de drogas injetáveis com endocardite infecciosa.

Entretanto, as que são mais frequentemente afetadas são as valvas mitrais e a aórtica

Por isso, faremos uma sequência de posts para abordar essas valvulopatias. Neste texto, daremos ênfase para a estenose mitral e a insuficiência mitral.

Representação da anatomia cardíaca e suas valvas. Observe a importância das valvas para o fluxo sanguíneo. Fonte: ND Mais (https://ndmais.com.br/saude/desvendando-os-tratamentos-das-valvulas-do-coracao/)
Representação da anatomia cardíaca e suas valvas. Observe a importância das valvas para o fluxo sanguíneo. Fonte: ND Mais

Epidemiologia e fatores de risco

A estenose mitral é mais prevalente em mulheres, com as sequelas clínicas sendo mais incidentes a partir dos 30 a 40 anos.

Já a insuficiência mitral acomete até 2% da população geral, manifestando-se comumente na 5ª década de vida

Como dito anteriormente, um importante fator de risco para as valvulopatias é a febre reumática, consequência da infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, também denominado Streptococcus pyogenes

Essa doença é frequente não apenas no Brasil, como em vários países em desenvolvimento.

É estimada uma prevalência de febre reumática de 1 a 7 crianças para cada 1.000. Entretanto, este número aumenta em até 10 vezes quando realizado o screening populacional com o ecocardiograma.

A febre reumática pode acometer todas as valvas do coração. Observe nesta ilustração as valvas que são mais comumente lesadas. Fonte: Revista saúde (https://rsaude.com.br/paranavai/materia/febre-reumatica/13072)
A febre reumática pode acometer todas as valvas do coração. Observe nesta ilustração as valvas que são mais comumente lesadas. Fonte: Revista saúde

Para mais, outro fator de risco associado com as valvulopatias é a idade avançada. Em pacientes idosos, pode haver calcificação do anel das valvas, podendo atingir os folhetos valvares e, consequentemente, restringir sua movimentação.

Qual a Fisiopatologia das valvulopatias mitrais?

Estenose mitral

Representação da estenose mitral. Observe que, com a dificuldade da passagem do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, há dilatação do átrio. Fonte: Cardiofamilia (https://www.cardiofamilia.org/apuntes-de-cardiologia/valvulopatias/estenosis-mitral/introduccion.html)
Representação da estenose mitral. Observe que, com a dificuldade da passagem do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, há dilatação do átrio. Fonte: Cardiofamilia

A estenose mitral é, na grande maioria das vezes, uma sequela da febre reumática, presente em até 90% dos casos.

Entretanto, as causas degenerativas também são importantes, visto que 10% dos idosos apresentam calcificação da valva. Desses, de 1 a 2% desenvolvem a estenose mitral.

Para mais, outras etiologias também podem estar envolvidas. Como a estenose congênita e a endocardite infecciosa.

Assim, na estenose mitral, há espessamento da valva por fusão comissural e calcificação dos folhetos valvares. 

Esse processo de “enrijecimento” da valva provoca resistência na passagem do sangue que chega do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo

Consequentemente, pode haver dilatação e sobrecarga do átrio esquerdo e, posteriormente, evolução para congestão pulmonar e um edema agudo de pulmão.

Insuficiência mitral 

A insuficiência mitral, assim como a estenose mitral, pode ser uma sequela da febre reumática

Além disso, pode ocorrer devido a um prolapso valvar, cardiomiopatia hipertrófica e isquemia do miocárdio. Bem como devido a endocardite infecciosa e cardiomiopatia dilatada.

Aqui, ocorre a regurgitação do sangue do ventrículo esquerdo para o átrio durante a sístole ventricular, devido a incompetência valvar.

Observe, nessa ilustração o refluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para os átrios durante a sístole. Fonte: Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery Blog
Observe, nessa ilustração o refluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para os átrios durante a sístole. Fonte: Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery Blog

Quais os sintomas das valvulopatias mitrais e quais as complicações?

Para avaliação das valvulopatias, uma boa anamnese e exame físico são fundamentais.

Além disso, elas são classificadas em estágios de A a D, com base em sua história natural, anatomia valvar e repercussões funcionais.

E mais, também são classificadas de acordo com a presença de complicações como hipertensão pulmonar, disfunção ventricular ou fibrilação atrial de início recente e/ou sintomas.

Estádios das valvulopatias
Estádio A Paciente em risco: alteração valvar anatômica ainda sem repercussão hemodinâmica e sem sintomas
Estádio B Valvulopatia em progressão (ex: espessamento em folhetos e fusão comissural),
ainda em grau discreto ou moderado, sem complicações, nem sintomas
Estádio C Valvulopatia importante assintomática. Pode ser classificada como C1 (sem complicações) e C2 (com complicações)
Estádio D Valvulopatia importante sintomática
Fonte: Diretriz Americana de Valvulopatias

Quadro clínico da estenose mitral

Ao exame físico, evidencia-se o sopro diastólico tipo ruflar em formato decrescente na ausculta cardíaca. E ainda, presença de hiperfonese de primeira bulha e estalido de abertura protodiastólico

Quando o ritmo é sinusal é observado um aumento do sopro no final da diástole: o reforço pré-sistólico.

Nos pacientes com estenose mitral é preciso estar atento ao surgimento de sintomas clínicos, em especial, a dispneia

Essa pode surgir quando houver aumento da pressão venocapilar pulmonar, por meio do esforço físico, da gestação e fibrilação atrial. Com o tempo, a dispneia pode ocorrer em repouso, com ortopneia associada.

Para mais, outros sintomas que podem estar presentes são palpitações, hemoptise, disfonia, disfagia, tosse e eventos embólicos

Vale salientar que, outro possível achado da estenose mitral é a facies mitralis, caracterizada pela palidez facial, tom violáceo nos lábios e cianose nas extremidades. Ela é comum em pacientes que apresentam doença vascular obstrutiva pulmonar grave, bem como baixo débito cardíaco.

Paciente com facies mitralis. Fonte: Science Direct

Quadro clínico da insuficiência mitral

Essa valvulopatia aumenta a sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo. Por isso, o ictus torna-se globoso, e ocorre seu desvio da linha hemiclavicular esquerda.

À ausculta, percebe-se sopro sistólico regurgitativo em platô. A primeira bulha é hipofonética e, a segunda, hiperfonética

Além disso, em casos mais avançados é possível evidenciar sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita, como a turgência jugular e edema de membros inferiores.

Sinais clínicos da insuficiência cardíaca direita. Fonte: Khan Academy (https://pt.khanacademy.org/science/health-and-medicine/circulatory-system-diseases/heart-failure/a/overview-of-heart-failure)
Sinais clínicos da insuficiência cardíaca direita. Fonte: Khan Academy

Ademais, da mesma maneira como na estenose mitral, a dispneia é o sintoma mais importante que o médico deve estar atento.

Como funciona o diagnóstico?

O diagnóstico inicia-se primeiramente com anamnese e exame físico minuciosos

Para além disso, o eletrocardiograma (ECG) com 12 derivações deve ser sempre solicitado, uma vez que detecta possíveis repercussões atriais e ventriculares nas valvulopatias.

As sobrecargas atriais podem indicar acometimento de valva mitral.

Além disso, deve-se solicitar um raio-X de tórax para análise da silhueta cardíaca. 

Achados como o duplo contorno atrial, elevação do brônquio fonte esquerdo (sinal da bailarina) e abaulamento do arco médio (3º arco) indicam aumento do átrio esquerdo, e estão comumente associados a valvulopatias mitrais.

Raio-X de tórax. Seta azul: sinal do duplo contorno (a linha mais radiopaca é do átrio esquerdo, que está dilatado, e a menos radiopaca, do átrio direito). Seta amarela: sinal da bailarina (ângulo da carina > 90º). Seta vermelha: abaulamento do 3º arco do mediastino. Fonte: Cardiopapers 
Raio-X de tórax. Seta azul: sinal do duplo contorno (a linha mais radiopaca é do átrio esquerdo, que está dilatado, e a menos radiopaca, do átrio direito). Seta amarela: sinal da bailarina (ângulo da carina > 90º). Seta vermelha: abaulamento do 3º arco do mediastino. Fonte: Cardiopapers 

Outros exames também podem ser solicitados, como: cateterismo cardíaco completo com aferição de pressões em câmaras direita e esquerda, biomarcadores, testes ergométricos e ressonância magnética.

Eles podem auxiliar na definição de sintomas, função ventricular e definição do tratamento do paciente.

Tratamento da doença

O manejo do paciente é clínico e intervencionista

Entretanto, o tratamento farmacológico, apesar de promover alívio dos sintomas, não muda a progressão da doença

Tratamento da estenose mitral

Conduta para a estenose mitral. Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020
Conduta para a estenose mitral. Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020

O tratamento intervencionista de escolha para pacientes com sequelas da febre reumática é a valvuloplastia mitral por cateter-balão (VMCB).

Entretanto, nos pacientes mais sintomáticos ou com complicações que promovam uma anatomia desfavorável à VMCB, a cirurgia da valva é o tratamento de escolha. 

Nesses casos, pode-se realizar a comissurotomia mitral ou, em casos de comprometimento significativo, a troca valvar por prótese biológica ou mecânica.

Nos pacientes com lesões degenerativas da valva, o VMCB também não é uma opção terapêutica. 

Para mais, devido a maioria desses indivíduos serem idosos e portadores de múltiplas comorbidades, o risco cirúrgico também é mais elevado. 

Nesses casos, opta-se pelo tratamento clínico, com controle da frequência cardíaca por betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio ou ivabradina

Em caso de sintomas da hipertensão pulmonar, recomenda-se o uso de diuréticos, em especial os de alça, como a furosemida.

Já quando há evento cardio-embólico prévio, recomenda-se anticoagulação plena, independente do ritmo cardíaco.

Tratamento da insuficiência mitral

Fluxograma para conduta da insuficiência mitral. Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020
Fluxograma para conduta da insuficiência mitral. Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020

O padrão-ouro para tratamento do paciente com insuficiência mitral anatomicamente importante, com etiologia definida e sintomático e/ou com complicadores, é a cirurgia plástica mitral.

São complicadores da insuficiência mitral:

  • Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção [FE] < 60%);
  • Dilatação do ventrículo esquerdo (diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo [DSVE] ≥ 40 mm)
  • Hipertensão pulmonar (Pressão sistólica da artéria pulmonar [PSAP] ≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg ao esforço)
  • Fibrilação atrial [FA] de início recente

Entretanto, caso a anatomia não seja favorável, ou o procedimento não possa ser realizado por médico experiente e em hospital capacitado, a cirurgia de troca valvar é indicada.

Conclusão

As valvulopatias são um tema complexo na medicina, que exigem muito estudo e recapitulação de conceitos importantes.

São condições prevalentes na população e, por isso, reconhecer seus sinais e sintomas, bem como os métodos diagnósticos, é fundamental na prática do médico generalista.

Por isso, volte para esse texto sempre que precisar relembrar algum conceito, e fique atento para o próximo post sobre valvulopatias aórticas!

Leia mais:

FONTES:

  • TARASOUTCHI, F., et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvulopatias – 2020. Arq. Bras. Cardiol., v. 115, n. 4, p. 720-775, out 2020.
  • MARTINS, M. R. Manual do Residente de Clínica Médica. 2a edição. Barueri: Manole, 2017.

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