A rotura prematura de membranas ovulares, abreviada como RPMO, é a ocorrência do rompimento das membranas durante a gestação – e consequente extravasamento do líquido amniótico – sem que tenha havido início o trabalho de parto.
A rotura prematura pode possuir várias causas, destacando-se entre elas: infecções, descolamento da placenta, incompetência istmocervical, polidrâmnio, gemelares, alteração na produção de colágeno, entre outras.
Esta patologia é uma das causas importantes da ocorrência de partos prematuros, e é definida como RPMO pré-termo se ocorre antes da 37ª semana de gestação e a termo a partir dela.
De acordo com estudo da UFRJ, é responsável pela complicação de 8 a 10% das gestações a termo e 2% das gestações pré-termo, ao mesmo tempo que está associada a 40% dos partos prematuros e 18% das mortes perinatais.
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O que é a rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)?
A, rotura ou ruptura prematura de membranas ovulares – também conhecida como amniorrexe prematura ou rotura da bolsa –, consiste no extravasamento do líquido amniótico antes do início do trabalho de parto.
Ela pode ocorrer a termo (≥ 37 semanas) ou pré-termo (< 37 semanas).
A rotura da bolsa predispõe a gestante a um parto prematuro, sendo uma de suas grandes causas. Também predispõe à hipoplasia pulmonar, deformidade de membros, sequelas neurológicas e complicações infecciosas no feto – esta última também sendo um risco para a gestante.
Quais as causas de RPMO?
A rotura espontânea é a mais comum, e suas causas frequentemente envolvem:
- Fatores mecânicos (ex.: polidrâmnio, gestação de gemelares);
- Exposição da bolsa (ex.: incompetência istmocervical);
- Alterações do colágeno;
- Causas inflamatórias;
- Causas infecciosas (ex.: infecção intrauterina por ascensão de patógenos vaginais).
Ela também pode ser causada por iatrogenia, em procedimentos cirúrgicos ou minimamente invasivos, como a amniocentese.
Como diagnosticar a RPMO?
Teste com papel de nitrazina
Trata-se de um papel amarelado que se torna azul caso o teste dê positivo (ou seja, confirme a rotura prematura).
O pH do líquido amniótico geralmente fica entre 7 e 7,3, contrastando com o pH ligeiramente ácido das secreções vaginais, que varia entre 4 e 4,5.
Se o pH medido for maior que 6, a probabilidade da presença de líquido amniótico é grande. O papel torna-se azul, demonstrando alcalinidade e ajudando a confirmar essa presença.
Teste de cristalização da secreção cervicovaginal
O teste da secreção cervicovaginal é um indicador menos confiável, mas ainda pode ajudar na pesquisa.
Se, quando analisada em lâmina no microscópio, houver formação de cristais em aspecto de samambaia, pode-se pensar em diagnóstico de bolsa rota prematuramente.
Realização da ultrassonografia
A USG auxilia o médico na aferição volumétrica do líquido amniótico – em caso de redução notável, podemos pensar em rotura prematura.
Trata-se, porém, de um teste inespecífico que deve ser associado a uma boa anamnese, exame físico e exames complementares mais específicos.
Teste AmniSure
O AmniSure, conhecido como “teste rápido para bolsa rota”, pode ser adquirido em farmácias (mas não em postos da rede pública).
Ele utiliza o princípio da imunocromatografia para pesquisar a presença de uma proteína característica do líquido amniótico, a alfa-1 microglobulina placentária. Tem boa acurácia.
Como definir a conduta em caso de RPMO?
Entre 22 e 24 semanas
Por tratar-se de um período muito delicado da gestação, a conduta é expectante – e pode-se oferecer à paciente a opção de término da gestação caso o prognóstico seja muito ruim.
O caso requer internação hospitalar imediata para hidratação intensa e reavaliação periódica do ILA (índice de líquido amniótico).
Se houver boa evolução, a partir de 72h o acompanhamento pode ser realizado ambulatorialmente, com antibioticoterapia profilática e repouso restrito ao leito.
Entre 24 e 33 semanas
Neste período o risco é menor, pois o feto já se encontra um pouco mais maduro. A conduta também é expectante e a paciente deve manter repouso relativo no leito, com acompanhamento ambulatorial constante.
Além da antibioticoterapia profilática, esse período também requer o início de um esquema de corticoterapia para a maturação pulmonar do feto.
Acima de 34 semanas
O parto deverá ser induzido com a ocitocina. Se já houver maturação cervical, o médico já poderá introduzir a ocitocina; se não houver, deverá antes da indução utilizar métodos de amadurecimento cervical.
Quais os tratamentos empregados na RPMO?
Antibioticoterapia profilática
Os antibióticos ajudam a reduzir o risco de infecções materno-fetais, podem prolongar o período de latência e, de forma geral, melhoram os resultados perinatais.
O esquema proposto pelo Ministério da Saúde preconiza o uso de ampicilina por 2 dias, seguida de amoxicilina por 5 dias e dose única de azitromicina.
Corticoides
A corticoterapia é utilizada para acelerar a maturação pulmonar do feto.
No caso de infecção confirmada, o uso de corticoides está proscrito. Porém, a partir da 24ª semana, caso não haja infecção, o Ministério da Saúde recomenda o emprego da beta ou dexametasona IM por 2 dias.
Sulfato de magnésio
Deve ser utilizado para neuroproteção do feto em todos os casos cuja idade gestacional seja menor que 32 semanas.
Quais as possíveis complicações fetais e neonatais na RPMO?
Hipoplasia pulmonar
É uma complicação tão comum quanto grave. Quanto menor a idade gestacional e maior a perda de líquido amniótico, mais altas são as chances do feto apresentar algum grau de hipoplasia pulmonar.
Prematuridade
Diversas complicações fetais são associadas à prematuridade, dentre elas a supracitada hipoplasia pulmonar.
Mais de 50% dos RNs prematuros devido à rotura prematura também apresentam doença da membrana hialina.
Infecções
É um dos maiores riscos quando tratamos de RPMO, pois o que mantém o feto livre de infecções ascendentes pelo canal vaginal são as membranas ovulares.Uma vez rompidas, o feto fica exposto a diversas infecções, principalmente à GBS (infecção por Streptococcus do grupo B).Por isso, a antibioticoterapia profilática sempre deverá ser realizada.
Quais as possíveis complicações maternas na RPMO?
A corioamnionite é a complicação materna mais comum. Em caso suspeito, o parto deverá ser priorizado a fim de preservar a saúde da gestante.
A conduta, neste caso, deve envolver antibioticoterapia, monitorização e estabilização materna.
Preconiza-se o parto vaginal (a cesariana devendo ser realizada apenas quando há indicação específica do obstetra).
Quais os critérios para interrupção de gestação quando detectada rotura prematura?
- Gestações até 20 e acima de 34 semanas;
- Início espontâneo de trabalho de parto;
- Comprometimento fetal;
- Sinais de infecção e/ou corioamnionite: Febre ≥ 37,8ºC e a presença de pelo menos dois dos seguintes fatores:
- FC materna > 100 bpm;
- FC fetal > 160 bpm;
- Leucocitose > 15.000 leucócitos/mL;
- Cólica uterina;
- Odor vaginal fétido.
Conclusão
A rotura prematura de membranas ovulares não é uma complicação rara – ocorre em aproximadamente 10% de todas as gestações.
Pode ter consequências graves tanto para o feto quanto para a gestante.
Portanto, é importante saber diagnosticá-la e conduzir corretamente o caso, embora certas condutas suscitem alguma discussão médica ainda, por tratar-se do tratamento de um binômio (materno-fetal).
A interrupção da gestação em casos de corioamnionite materna e sofrimento fetal sem bom prognóstico ainda é por vezes controversa, principalmente entre os pacientes, mesmo que já seja um ponto sem muita discussão dentro da academia.
Devemos, assim, além de conhecimento técnico, possuir muito tato e sensibilidade quando tratarmos desse assunto junto às pacientes e suas famílias.
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