Estudo

Pneumonia adquirida em comunidade: entendendo a clínica para fazer o diagnóstico correto

O trato respiratório é o sistema mais acometido por infecções do corpo. A pneumonia, definida como qualquer infecção aguda no parênquima pulmonar, pode ser classificada em pneumonia adquirida em comunidade (PAC) ou nasocomial. Essa última é definida com a instalação da pneumonia 48 horas após a internação hospitalar ou 48 horas após a alta. A PAC, definida como pneumonia adquirida em ambiente comum (não hospitalar) ou antes de 48 horas após admissão na unidade de saúde, é o foco principal desse post.

A pneumonia pode ter diversas etiologias: bacterianas, virais ou fúngicas. As pneumonias de etiologia bacteriana são a causa de morte mais comuns em epidemias virais e, inclusive, na pandemia por COVID-19. Assim, os principais fatores de risco são as infecções prévias do trato respiratório, os extremos de idade (crianças com menos de 5 anos, e adultos com mais de 65) e doenças crônicas. E ainda, deficiências imunológicas congênitas ou adquiridas e uso excessivo de tabaco e álcool. 

A mortalidade de pacientes tratados no sistema ambulatorial é 1%, podendo chegar de 5 a 12% em pacientes internados e até mais de 50% em pacientes na UTI. Os meios de transmissão principais são a aspiração de secreções da orofaringe, a inalação de aerossóis expelidos por espirro, tosse e fala, e a disseminação hematogênica. Ademais, os principais agentes etiológicos que provocam a pneumonia estão presentes na tabela abaixo.

Tabela 1: principais agentes etiológicos na PAC. Fonte: PORTO, Semiologia Médica 2017; KUMAR, Base Patológica das Doenças, 2016.
Tabela 1: principais agentes etiológicos na PAC. Fonte: PORTO, Semiologia Médica 2017; KUMAR, Base Patológica das Doenças, 2016.

Fisiopatologia

A pneumonia pode se instalar com a diminuição das defesas naturais contra antígenos no trato respiratório. Entre as causas que corroboram com isso, estão a perda ou supressão do reflexo da tosse, lesão do aparelho mucociliar, acúmulo de secreções nas vias aéreas, congestão e edemas pulmonares.

A infecção bacteriana, ao instalar-se nos alvéolos, provoca o seu preenchimento com exsudato inflamatório rico em neutrófilos, levando a uma consolidação do tecido pulmonar. Assim, a pneumonia bacteriana tem dois padrões de distribuição anatômica: a broncopneumonia lobular e a pneumonia lobar. Observe a figura abaixo, que explica a diferença entre elas.

Figura 1: O pulmão esquerdo representa o padrão da pneumonia lobar. Nesse caso, a consolidação causada pela secreção produzida no parênquima pulmonar fica restrito a um lobo. O pulmão direito representa o padrão da broncopneumonia lobular. Nesse caso, a consolidação é irregular. Frequentemente, esse padrão é multilobular e bilateral. Fonte: Wikipédia
Figura 1: O pulmão esquerdo representa o padrão da pneumonia lobar. Nesse caso, a consolidação causada pela secreção produzida no parênquima pulmonar fica restrito a um lobo. O pulmão direito representa o padrão da broncopneumonia lobular. Nesse caso, a consolidação é irregular. Frequentemente, esse padrão é multilobular e bilateral. Fonte: Wikipédia


Quadro clínico

Os principais sintomas que o paciente pode apresentar são a tosse, que pode ser seca ou com expectoração mucóide na fase inicial, mas que evolui para uma expectoração de aspecto purulento. Ademais, a dor do tipo pleurítica, caracterizada por ser localizada, em pontada, e que piora com a tosse a inspiração profunda, também é um sintoma comum. A febre é um sinal presente na grande maioria dos casos, com exceção nos pacientes imunossuprimidos ou muito idosos. A dispneia está ausente em casos leves, mas, quando presente, indica um quadro grave. Além disso, queixas de fraqueza também são muito comuns.

No exame físico, há a presença da síndrome da consolidação pulmonar. Essa é caracterizada pela diminuição da expansibilidade pulmonar, frêmito toracovocal aumentado, presença de macicez ou submacicez à percussão, murmúrios vesiculares diminuídos e presença de estertores finos à ausculta. A presença de derrame pleural parapneumônico é comum e, por isso, é preciso estar atento para os achados de expansibilidade pulmonar diminuída, presença de macicez e a abolição dos murmúrios vesiculares no exame físico. Ademais, a dor pleurítica acompanhada de atrito pleural à ausculta podem indicar pleurite. Além disso, é importante observar a presença de taquipneia, porque indica quadro de gravidade. A gravidade do quadro de pneumonia, em adultos, é avaliada através do score CRB-65, como demonstrado abaixo.

Fluxograma 1: O score CRB-65 é representado pelos critérios: C = confusão mental; R = frequência respiratória maior ou igual a 30 irpm; B = pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg; 65 = idade maior ou igual a 65 anos. A depender da quantidade de critérios que o paciente se encaixe, o risco de morte e o encaminhamento do paciente será avaliado. Fonte: PORTO, Semiologia Médica 2017
Fluxograma 1: O score CRB-65 é representado pelos critérios: C = confusão mental; R = frequência respiratória maior ou igual a 30 irpm; B = pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg; 65 = idade maior ou igual a 65 anos. A depender da quantidade de critérios que o paciente se encaixe, o risco de morte e o encaminhamento do paciente será avaliado. Fonte: PORTO, Semiologia Médica 2017

Diagnóstico

O diagnóstico é dado através do quadro clínico compatível com a pneumonia e dos exames de imagens. O raio-X de tórax normalmente é o exame de escolha para avaliação inicial da pneumonia, devido às baixas doses de radiação, ampla disponibilidade e por ser um exame custo-efetivo. Além disso,  o raio-X pode sugerir etiologias alternativas, como tuberculose e abscessos, além de poder avaliar presença de derrame pleural. Os achados nesse exame que condizem com o quadro da pneumonia são as consolidações lobares, infiltrados intersticiais e/ou cavitações. Caso o paciente apresente o quadro clínico compatível, mas o raio-X não apresente nenhum desses achados característicos, pede-se uma tomografia de tórax.

Figura 2: observe as consolidações difusas, assimétricas e bilaterais nesse paciente. Esse achado no Raio-X caracteriza a broncopneumonia lobular. Fonte: Radiopaedia
Figura 2: observe as consolidações difusas, assimétricas e bilaterais nesse paciente. Esse achado no Raio-X caracteriza a broncopneumonia lobular. Fonte: Radiopaedia
Figura 3: Observe a presença de uma consolidação bem delimitada no lobo inferior esquerdo desse paciente, caracterizando uma pneumonia lobar. A causa mais comum para a pneumonia lobar é a infecção pelo pneumococo. Observe também que houve perda da silhueta cardíaca. Quando a pneumonia lobar acomete o lobo inferior esquerdo do pulmão, as densidades do coração e do lobo pulmonar ficam muito parecidas, fazendo com que seja difícil delimitar ambas as estruturas. Esse achado caracteriza o “sinal da silhueta”. Fonte: Radiopaedia
Figura 3: Observe a presença de uma consolidação bem delimitada no lobo inferior esquerdo desse paciente, caracterizando uma pneumonia lobar. A causa mais comum para a pneumonia lobar é a infecção pelo pneumococo. Observe também que houve perda da silhueta cardíaca. Quando a pneumonia lobar acomete o lobo inferior esquerdo do pulmão, as densidades do coração e do lobo pulmonar ficam muito parecidas, fazendo com que seja difícil delimitar ambas as estruturas. Esse achado caracteriza o “sinal da silhueta”. Fonte: Radiopaedia

Tratamento

A etiologia da pneumonia muitas vezes não pode ser identificada. Assim, inicia-se o tratamento empírico, levando em consideração o agente etiológico mais provável em relação ao histórico do paciente. Desse modo, para todos os pacientes com PAC, os medicamentos são direcionados para o combate à S. pneumoniae e agentes etiológicos atípicos, como a Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia

Se o paciente apresentar outras comorbidades, idade igual ou superior a 65 anos ou uso recente de antibióticos, utilizam-se antibióticos para cobertura dos patógenos Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus. Já se o paciente apresentar comorbidades pulmonares que afetam a arquitetura do pulmão, como a DPOC, expande-se a cobertura para enterobactérias, como Escherichia coli e Klebsiella spp. Em breve, teremos um post no blog dedicado exclusivamente ao tratamento da pneumonia.

Fontes:

  • PORTO, C. C. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
  • FILHO, G. B. Bogliolo Patologia. 9 ed. Minas Gerais: Guanabara Koogan, 2016.
  • FILE, Thomas M. Treatment of Community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting. UpToDate. 2021. Acesso em: 22/04/2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/