Insuficiência respiratória aguda: etiologia, diagnóstico e manejo

A Insuficiência Respiratória Aguda é uma complicação que ocorre pelo agravamento da função respiratória secundário a diversas patologias pulmonares. Esse é um dos temas mais prevalentes em emergências e ambientes de terapia intensiva, necessitando de uma abordagem rápida visando minimizar as consequências da hipoxemia nos tecidos. Vamos revisar seus principais aspectos e técnicas de manejo?

O que é a insuficiência respiratória aguda?

A insuficiência respiratória aguda (IRA) é uma síndrome heterogênea que se manifesta por hipoxemia, hipercapnia ou ambos, resultante de uma disfunção muscular respiratória ou pulmonar. Essa incapacidade de realizar adequadamente a captação de O2 ou a excreção de CO2 repercute na perfusão tecidual sistêmica e pode levar à insuficiência de outros órgãos e tecidos.

Tipos da Insuficiência Respiratória Aguda

A insuficiência respiratória aguda é uma condição crítica que pode ser classificada em dois tipos principais: a insuficiência respiratória hipoxêmica (Tipo 1) e a hipercápnica (Tipo 2). Cada tipo apresenta características distintas, causas subjacentes e implicações clínicas.

Insuficiência Respiratória Tipo 1

A insuficiência respiratória tipo 1 é caracterizada por hipoxemia, definida como uma pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) inferior a 60 mmHg, enquanto a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) permanece normal ou diminuída. Esse tipo de insuficiência pode ocorrer em situações agudas, como pneumonia ou edema pulmonar agudo, levando a uma queda súbita na SatO2 para menos de 90%.

Os mecanismos subjacentes à hipoxemia incluem lesões inflamatórias nos pulmões ou hipoventilação severa. O gradiente alvéolo-arterial (A-a) pode estar aumentado ou normal, dependendo da etiologia. A avaliação do A-a é necessária para entender a gravidade da hipoxemia e guiar a terapia com oxigênio, que geralmente é necessária para corrigir a baixa saturação.

Insuficiência Respiratória Tipo 2

A insuficiência respiratória tipo 2, também conhecida como hipercápnica, ocorre quando há um desequilíbrio entre a carga sobre os músculos respiratórios e a capacidade da bomba respiratória, resultando em uma PaCO2 superior a 45 mmHg e um pH arterial inferior a 7,35. Essa condição pode ser classificada em três subtipos:

Aguda: Sem ou com pouca evidência de doença respiratória pré-existente. Caracteriza-se por níveis elevados de PaCO2, baixo pH e níveis normais de bicarbonato.
Aguda sobre crônica: Refere-se à piora aguda em um paciente com doença hipercápnica pré-existente. Nesses casos, a PaCO2 é alta e o pH é baixo, mas não tão baixo quanto na insuficiência aguda. Os níveis de bicarbonato tendem a estar elevados devido à compensação crônica.
Crônica: Apresenta evidência de doença respiratória crônica, com PaCO2 elevada, pH próximo do normal e bicarbonato elevado, indicando uma adaptação ao aumento da CO2 ao longo do tempo.

As causas da insuficiência respiratória hipercápnica podem incluir falha da "bomba respiratória", que pode ser devido a problemas neuromusculares, obstrução das vias aéreas ou condições restritivas que limitam a ventilação.

Etiologia

Tipo 1

As etiologias da Insuficiência Respiratória Aguda variam de acordo com o tipo de IRA em questão. Abaixo estão as principais etiologias do tipo 1:

Hipoventilação alveolar

A ventilação alveolar insuficiente leva a um aumento da pressão arterial de CO2 (PaCO2) e a uma diminuição correspondente na pressão parcial de oxigênio alveolar (PAO2). Embora a PAO2 e a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) diminuam em magnitudes semelhantes, o gradiente alvéolo-arterial (A-a) permanece normal.

Baixa pressão atmosférica ou fração de oxigênio inspirado

Altitudes elevadas, onde a pressão atmosférica é reduzida, resultam em diminuição da PAO2, com A-a normal e PaCO2 geralmente diminuída devido à hiperventilação.

Defeitos de difusão

Alterações estruturais na junção alvéolo-capilar, como no enfisema ou doenças intersticiais, podem comprometer a troca gasosa, embora a hipercapnia não aconteça, pois o CO2 se difunde com mais facilidade do que o O2.

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Desequilíbrio Ventilação/Perfusão (V/Q)

Essa é a causa mais comum de IRA tipo 1, ocorre quando há um desequilíbrio entre ventilação alveolar e fluxo sanguíneo. Exemplos incluem síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e embolia pulmonar.

Shunt

Ocorre quando a relação V/Q é zero, resultando em áreas do pulmão que não participam da troca gasosa. Este fenômeno não se corrige com oxigenoterapia e é visto em condições como atelectasia severa ou pneumonia grave.

Tipo 2

A Insuficiência Respiratória Tipo 2, por outro lado, é marcada por hipoventilação e aumento da PaCO2. As etiologias incluem:

Falha da "bomba respiratória"

Há a incapacidade dos músculos respiratórios e da parede torácica de funcionar adequadamente pode ser causada por distúrbios neuromusculares, doenças do sistema nervoso central, ou condições como obesidade e deformidades torácicas.

Alteração na transmissão neural e neuromuscular

Condições como esclerose lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré e intoxicação por organofosforados comprometem a função respiratória, resultando em hipoventilação.

Aumento do espaço morto

Em condições que aumentam a relação V/Q, como DPOC e síndrome do desconforto respiratório, a hipoventilação pode ocorrer quando mais de 50% da ventilação é considerada espaço morto.

Aumento da produção de CO2

Situações como febre, exercícios intensos ou sepse podem elevar a produção de CO2 a níveis que superam a capacidade compensatória da ventilação.

Sinais e sintomas

A insuficiência respiratória aguda se manifesta através de uma variedade de sinais e sintomas secundários à incapacidade do sistema respiratório em manter a oxigenação adequada e a eliminação de dióxido de carbono. Um dos principais sinais é a dispneia leve ou grave, taquipneia, taquicardia, cianose central ou periférica, além de sintomas não específicos, como alterações no estado mental e posição de trípode.

Durante o exame físico, os sinais de IRA podem ser observados pelo uso de músculos acessórios, sinais de desconforto respiratório, distensão das veias jugulares, assimetria na expansão torácica, respiração paradoxal, dessaturação e a presença de ruídos respiratórios anormais, como estertores ou sibilos.

Diagnóstico de a Insuficiência respiratória aguda

O diagnóstico da insuficiência respiratória aguda envolve a avaliação de sinais clínicos, exames laboratoriais e de imagem. A gasometria arterial é considerada o padrão-ouro. A análise dos níveis de bicarbonato pode ajudar a diferenciar entre insuficiência respiratória aguda e crônica, pois a resposta renal ao aumento de CO2 varia conforme a cronicidade do quadro. A capnometria também pode ser utilizada para avaliar a ventilação.

Exames de imagem, como radiografia simples ou TC, são úteis para identificar causas subjacentes de insuficiência respiratória, como pneumonia, derrames pleurais e pneumotórax. A ultrassonografia, em particular, tem ganhado destaque com a aplicação do protocolo BLUE que permite a avaliação rápida e eficiente da condição pulmonar do paciente.

Como é feito o manejo?

O tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRA) deve ser direcionado à correção das causas subjacentes e ao suporte da oxigenação e ventilação, conforme necessário. A abordagem inicial começa com a avaliação da via aérea, respiração e circulação (ABC), para garantir a manutenção da oxigenação adequada.

Correção da Hipoxemia

O objetivo é manter uma PaO2 de pelo menos 60mmHg ou uma SaO2 em torno de 90%. Recomenda-se começar com uma máscara de reservatório ou máscara com válvula de bolsa com um fluxo inicial de 15 L/minuto. Em pacientes com risco de hipercapnia a meta de saturação deve ser ajustada para 88%-92%, com oxigênio em níveis mais baixos (24%-28%) até que os resultados da gasometria arterial estejam liberados.

Tratamento da Hipercapnia e Acidose Respiratória

Nos casos de acidose respiratória, a oxigenoterapia deve ser mantida para atingir a meta de saturação, enquanto a VNI ou ventilação invasiva são consideradas se a hipercapnia persistir. Para a hipercapnia, a administração de corticosteroides, broncodilatadores e antibióticos deve ser considerada, dependendo da etiologia subjacente.

Ventilação de Suporte

Em casos mais graves de IRA, a intubação geralmente é necessária. Os objetivos da ventilação mecânica incluem corrigir a hipoxemia, tratar a acidose respiratória aguda e permitir o descanso dos músculos ventilatórios. Indicações comuns para ventilação mecânica incluem apneia, taquipneia severa, distúrbios do nível de consciência e falha em aumentar a PaO2 com oxigenoterapia.

Conclusão

Em conclusão, a insuficiência respiratória aguda é uma condição crítica caracterizada pela incapacidade dos pulmões em manter níveis adequados de oxigênio ou eliminar o dióxido de carbono. A IRA pode ser classificada em hipoxêmica e hipercápnica. O diagnóstico envolve exames clínicos, laboratoriais e de imagem, enquanto o tratamento foca na correção da causa, no suporte ventilatório e na oxigenação.

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FONTES:

Mirabile VS, Shebl E, Sankari A, et al. Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf ‍
Acute Respiratory Failure - Approach to the Patient - DynaMed. EBSCO Information Services.