A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença pulmonar comum, potencialmente fatal, caracterizada por limitação do fluxo de ar nos pulmões e destruição do tecido pulmonar.
É uma doença mais comum em tabagistas e ex-tabagistas de grande monta, com prevalência aumentando de acordo com a idade, e com a quantidade e anos de exposição ao cigarro. Estima-se que seja a terceira causa mais comum de morbimortalidade no mundo, acometendo cerca de 15% dos adultos no Brasil.
Neste post iremos abordar o que é a DPOC, como diagnosticar, estratificar e tratar!
O que é DPOC?
A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma doença que acomete as vias aéreas, parênquima pulmonar e vasculatura pulmonar, gerada por uma inflamação crônica por exposição a gases nocivos, que causam diminuição do fluxo aéreo e obstruem as vias aéreas, gerando sintomas respiratórios persistentes. É uma doença comum, prevenível e tratável.
Qual a fisiopatologia?
A DPOC é uma doença inflamatória que está associada com mudanças estruturais nos pulmões, causadas por uma inflamação crônica gerada por exposição prolongada a partículas e gases nocivos, principalmente aqueles gerados pelo tabagismo. Acredita-se que o processo envolve estresse oxidativo e desequilíbrios protease-antiprotease.
Ela causa bronquite e uma alteração estrutural chamada de enfisema. Na bronquite, ocorre anormalidade de pequenas vias aéreas devido ao edema de mucosa, que também leva a estreitamento das vias e limitação ao fluxo.
No enfisema, há destruição dos sacos aéreos alveolares, gerando obstrução. É gerada por uma substância nociva, que causa uma resposta inflamatória pela qual neutrófilos, linfócitos CD8 e macrófagos são recrutados e liberam múltiplos mediadores inflamatórios, oxidantes e excesso de proteases. A destruição da elastina mediada por protease leva à perda de retração elástica e resulta no colapso das vias aéreas durante a expiração.
A resposta inflamatória e a obstrução das vias aéreas causam diminuição do volume expiratório forçado (VEF1) e a destruição tecidual leva à limitação do fluxo aéreo e comprometimento das trocas gasosas. A hiperinsuflação dos pulmões é frequentemente observada em estudos de imagem e ocorre devido ao aprisionamento de ar devido ao colapso das vias aéreas durante a expiração. A incapacidade de expirar completamente também causa elevações nos níveis de dióxido de carbono (CO2).
Fisiopatologicamente, difere da asma por ter limitação persistente do fluxo aéreo, enquanto na asma é flutuante; e por ter predomínio de inflamação neutrofílica, enquanto na asma o predomínio é eosinofílico.
Causas da DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica é causada por exposição prolongada a partículas e gases nocivos, principalmente aqueles presentes no cigarro. O tabagismo é o principal fator de risco de DPOC, principalmente o tabagismo ativo, mas também pode ser causado por tabagismo passivo.
Outras causas incluem exposição a gases e poluentes, exposição ocupacional, exposição a fogão de lenha e deficiência de alfa-tripsina-1. É importante lembrar que tabagismo nem sempre vai gerar o problema, sendo apenas naqueles com alta carga tabágica (maior que 10 maços-ano) e com genética susceptível.
Embora o histórico de tabagismo esteja presente na maioria dos casos, há muitos sem esse histórico. Deve-se sempre questionar sobre exposição ao fumo passivo, exposições ocupacionais e ambiental, e histórico familiar.
Quando pensar em deficiência de alfa-1-antitripsina?
Pacientes jovens, com menos de 45 anos, sem fatores de risco associado, com quadro de enfisema panacinar basal (já que a alteração mais comum costuma ser em ápice) e hepatopatia inexplicada. Pode ter também vasculite C-ANCA e história familiar de deficiência de alfa-1-antitripsina. Segundo a OMS, é recomendado pesquisar essa deficiência em todos os pacientes com DPOC.
Sinais e sintomas da doença pulmonar obstrutiva crônica
A doença pulmonar obstrutiva crônica normalmente se manifesta com dispneia crônica e progressiva, tosse crônica e expectoração. Podem ocorrer também sibilos e dor torácica atípica. Uma doença mal controlada vai causar despertares noturno e impactar na qualidade de vida.
No exame físico, pode ser visto tempo de expiração prolongado, auscultado sibilos, aumento do diâmetro da parede ântero-posterior (tórax em barril) e baqueteamento digital. Em casos mais graves de baixa oxigenação, pode ter queda na saturação de oxigênio, cianose central, pletora facial, edema de MMII e murmúrios vesiculares diminuídos.
Como fazer o diagnóstico?
O diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica é suspeitado de acordo com quadro clínico e fatores de risco e confirmado por meio da espirometria. Uma relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) inferior a 0,7 após broncodilatador confirma o diagnóstico. O VEF1 é utilizado também para classificação de gravidade, como pode ser visto a seguir:
A radiografia e tomografia de tórax não são necessárias para diagnóstico, mas podem evidenciar enfisema e hiperinsuflação pulmonar (coração em gota, retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento do espaço retroesternal e aumento no número de costelas visíveis). A gasometria arterial também corrobora diagnóstico ao avaliar necessidade de oximetria e nível de retenção de CO2.
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Estadiamento
Além da classificação espirométrica GOLD já mostrada, a doença pulmonar obstrutiva crônica é dividida em 3 subgrupos, que nos ajudam no direcionamento do tratamento: A, B e E. Para essa classificação, são avaliados os números de exacerbações e a persistência dos sintomas.
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Para avaliar os sintomas, duas escalas podem ser utilizadas: a mMRC (modified medical research council) e a CAT (COPD assessment test). A pontuação é usada como referência no estadiamento combinado GOLD.
De acordo com o escores na mMRC ou na CAT e com o número de exacerbações no último ano, é possível fazer o estadiamento combinado GOLD, como pode ser visto abaixo:
Quais os tratamentos da doença pulmonar obstrutiva crônica?
Os principais objetivos do tratamento para a doença pulmonar obstrutiva crônica é controle de sintomas, melhora de qualidade de vida e reduzir as exacerbações. O tratamento não farmacológico é baseado em cessação do tabagismo e reabilitação pulmonar. É recomendada a vacinação anual contra a influenza em todos os pacientes e a pneumocócica 13-valente naqueles com mais de 65 anos ou com comorbidades significativas.
O tratamento medicamentoso é feito com o uso de broncodilatadores (beta-2-agonistas e agente antimuscarínicos) e corticoide inalatório. Ele é guiado de acordo com a estratificação combinada GOLD, dividido em grupos A, B e E.
Grupo A
É indicado o uso de algum broncodilatador como terapia contínua, podendo ser de curta (salbutamol), porém é comum dar preferência aos de longa (LABA ou LAMA).
Grupo B
Para o grupo B, recomenda-se utilizar os dois broncodilatadores de longa, um LAMA e um LABA.
Grupo E
Para o grupo E, recomenda-se fazer a associação de LAMA com LABA, com corticoide inalatório naqueles pacientes com eosinófilo maior ou igual a 300. Nos pacientes com VEF1 menor que 50%, recomenda-se o uso de roflumilaste e azitromicina.
Antes de progredir no tratamento, é sempre importante avaliar se o motivo da não melhora clínica é a baixa adesão medicamentosa ou uso inadequado do dispositivo. Por isso, é sempre importante checar como o paciente usa o dispositivo. O SABA é a droga de escolha nas exacerbações.
Em pacientes exacerbadores, mesmo após a otimização de tratamento e em uso de LAMA, existem outras opções que podem ser feitas. Naqueles com eosinófilos > 100, recomenda-se sempre associar o corticoide inalatório. Nos demais, são opções também o roflumilast, macrolídeos ou N acetil cisteína, que já mostraram benefícios em pacientes exacerbadores.
Outros tratamentos
Outros tratamentos incluem: cirurgia redutora (enfisema localizado), oxigenoterapia, uso de VNI (ventilação não invasiva) em caso de retenção de CO2, transplante pulmonar e uso de metilxantinas ou mucolíticos. O uso de oxigênio domiciliar é feito em pacientes com Pa 02 < 55 mmHg ou Sat 02 < 88% ou em pacientes com policitemia ou cor pulmonale associado a Pa02 entre 55 e 60 mmHg ou Sat02 < 88%.
Prognóstico
O prognóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica é variável com base na adesão ao tratamento, incluindo cessação do tabagismo e prevenção de outros gases nocivos. Pacientes com outras comorbidades geralmente apresentam pior prognóstico. A limitação do fluxo aéreo e a dispneia são geralmente progressivas.
Conclusão
A doença pulmonar obstrutiva crônic é uma doença pulmonar comum, que acomete cerca de 15% da população brasileira adulta. É potencialmente fatal e traz grande impacto na vida dos pacientes. É caracterizada por um quadro de tosse crônica, dispnéia progressiva e expectoração, normalmente em pacientes tabagistas. O diagnóstico é feito por meio da espirometria e o tratamento por meio do uso de broncodilatadores.
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FONTE:
- AGARWAL, Anuj; et. Al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease - StatPearls - NCBI Bookshelf
- MORAES, Ricardo. GOLD 2023: do ABCD para o ABE e impactos na terapia para o paciente - PEBMED
