A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença debilitante, a qual promove a destruição do tecido do pulmão, gerando sintomas persistentes. Ademais, tem prevalência aumentada de acordo com a idade e com a exposição ao cigarro. Estima-se que seja a terceira causa mais comum de morbimortalidade no mundo, atingindo cerca de 15% dos adultos no Brasil.
Neste post iremos abordar o que é a DPOC, como diagnosticar, estratificar e tratar!
O que é DPOC? Conceito atualizado para provas de residência
A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma doença heterogênea que acomete as vias aéreas, parênquima pulmonar e vasculatura pulmonar, gerada por uma inflamação crônica por exposição a gases nocivos, que causam diminuição do fluxo aéreo e obstruem as vias aéreas, gerando sintomas respiratórios persistentes.
Além disso, uma importante característica da DPOC é seu caráter de limitação ao fluxo aéreo persistente, sem grandes flutuações de intensidade de patologia ou sintomatologia. Isso é um dos principais diferenciais clínicos da asma, a qual apresenta o traço marcante de sintomas intermitentes, com pronunciadas exacerbações e remissões. Esse é o diagnóstico diferencial mais comum da DPOC.
DPOC: Principais causas, fatores de risco e relação com tabagismo
A doença pulmonar obstrutiva crônica é causada por exposição prolongada a partículas e gases nocivos, principalmente aqueles presentes no cigarro. O tabagismo é o principal fator de risco, principalmente o tabagismo ativo, mas também pode ser causado por tabagismo passivo. Outras causas incluem exposição a gases e poluentes, exposição ocupacional, exposição a fogão de lenha e deficiência de alfa-tripsina-1.
É importante lembrar que tabagismo nem sempre vai gerar o problema, sendo apenas naqueles com alta carga tabágica (maior que 10 maços-ano) e com genética susceptível. Assim, caracterizamos a DPOC como doença de etiologia multifatorial. Por vezes, essa patologia surge em pacientes sem nenhuma exposição a nocivos, como nos casos de deficiência da enzima Alfa-1-Antitripsina. Veja a seguir como deve ser feito o cálculo de carga tabágica:
- MAÇOS-ANO = Nº de maços por dia X anos de tabagismo
Quando pensar em deficiência de alfa-1-antitripsina?
Pensar nessa causa quando o paciente for jovem, menor de 45 anos, sem fatores de risco associado, com quadro de enfisema panacinar basal (já que a alteração mais comum costuma ser em ápice) e hepatopatia inexplicada. Pode ter também vasculite C-ANCA e história familiar de deficiência de alfa-1-antitripsina. Segundo a OMS, é recomendado pesquisar essa deficiência em todos os pacientes com DPOC.
Fisiopatologia da DPOC: Como o fluxo aéreo se torna irreversível?
A DPOC é uma doença inflamatória que está associada com mudanças estruturais nos pulmões, causadas por uma inflamação crônica gerada por exposição prolongada a partículas e gases nocivos, principalmente aqueles gerados pelo tabagismo. Acredita-se que o processo envolve estresse oxidativo e desequilíbrios protease-antiprotease. Ela causa bronquite e uma alteração estrutural chamada de enfisema.
Na bronquite, ocorre anormalidade de pequenas vias aéreas devido ao edema da mucosa, que também leva a estreitamento das vias e limitação ao fluxo. No enfisema, há destruição dos sacos aéreos alveolares, gerando obstrução. Ela é gerada por uma substância nociva, que causa uma resposta inflamatória pela qual neutrófilos, linfócitos CD8 e macrófagos são recrutados e liberam múltiplos mediadores inflamatórios, oxidantes e excesso de proteases.
A destruição da elastina mediada por protease leva à perda de retração elástica e resulta no colapso das vias aéreas durante a expiração. A resposta inflamatória e a obstrução das vias aéreas causam diminuição do volume expiratório forçado (VEF1) e a destruição tecidual leva à limitação do fluxo aéreo e comprometimento das trocas gasosas.
A hiperinsuflação dos pulmões é frequentemente observada em estudos de imagem e ocorre devido ao aprisionamento de ar ocasionado pelo colapso das vias aéreas durante a expiração. A incapacidade de expirar completamente também causa elevações nos níveis de dióxido de carbono (CO2).
Sintomas da DPOC: Quando suspeitar e como avaliar na prática clínica?
A doença pulmonar obstrutiva crônica normalmente se manifesta com dispneia crônica e progressiva, tosse crônica e expectoração. Podem ocorrer também sibilos e dor torácica atípica. Uma doença mal controlada vai causar despertares noturno e impactar na qualidade de vida.
No exame físico, pode ser visto tempo de expiração prolongado, auscultado sibilos, aumento do diâmetro da parede ântero-posterior (tórax em barril) e baqueteamento digital. Em casos mais graves de baixa oxigenação, pode ter queda na saturação de oxigênio, cianose central, pletora facial, edema de MMII e murmúrios vesiculares diminuídos.
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Diagnóstico da DPOC: Espirometria, classificação gold e diagnóstico diferencial
O diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica é suspeitado de acordo com quadro clínico e fatores de risco e confirmado por meio da espirometria. Uma relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) inferior a 0,7 após broncodilatador confirma o diagnóstico. O VEF1 é utilizado também para classificação de gravidade, como pode ser visto a seguir:
A radiografia e tomografia de tórax não são necessárias para diagnóstico, mas podem evidenciar enfisema e hiperinsuflação pulmonar (coração em gota, retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento do espaço retroesternal e aumento no número de costelas visíveis). A gasometria arterial também corrobora diagnóstico ao avaliar necessidade de oximetria e nível de retenção de CO2.
Estadiamento
Além da classificação espirométrica GOLD já mostrada, a doença pulmonar obstrutiva crônica é dividida em 3 subgrupos, que nos ajudam no direcionamento do tratamento: A, B e E. Para essa classificação, são avaliados os números de exacerbações e a persistência dos sintomas. A graduação final vai ser associada a escalas como mMRC e CAT:
Tratamento da DPOC: Condutas baseadas em evidências para gabaritar a prova
Os principais objetivos do tratamento para DPOC são controle de sintomas, melhora de qualidade de vida e redução das exacerbações. O tratamento não farmacológico é baseado em cessação do tabagismo e reabilitação pulmonar. É recomendada a vacinação anual contra a influenza em todos os pacientes e a pneumocócica 13-valente naqueles com mais de 65 anos ou com comorbidades significativas.
O tratamento medicamentoso é feito com o uso de broncodilatadores (beta-2-agonistas e agente antimuscarínicos) e corticoide inalatório. Ele é guiado de acordo com a estratificação combinada GOLD, dividido em grupos A, B e E.
Grupo A
É indicado o uso de algum broncodilatador como terapia contínua, podendo ser de curta (salbutamol), porém é comum dar preferência aos de longa (LABA ou LAMA).
Grupo B
Para o grupo B, recomenda-se utilizar os dois broncodilatadores de longa duração, um LAMA e um LABA.
Grupo E
Para o grupo E, recomenda-se fazer a associação de LAMA com LABA, com corticoide inalatório naqueles pacientes com eosinófilo maior ou igual a 300. Nos pacientes com VEF1 menor que 50%, recomenda-se o uso de roflumilaste e azitromicina.
Antes de progredir no tratamento, é sempre importante avaliar se o motivo da não melhora clínica é a baixa adesão medicamentosa ou uso inadequado do dispositivo. Por isso, é sempre importante checar como o paciente usa o dispositivo. O SABA é a droga de escolha nas exacerbações.
Outros tratamentos
Outros tratamentos incluem: cirurgia redutora (enfisema localizado), oxigenoterapia, uso de VNI (ventilação não invasiva) em caso de retenção de CO2, transplante pulmonar e uso de metilxantinas ou mucolíticos. O uso de oxigênio domiciliar é feito em pacientes com Pa 02 < 55 mmHg ou Sat 02 < 88% ou em pacientes com policitemia ou cor pulmonale associado a Pa02 entre 55 e 60 mmHg ou Sat02 < 88%.
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