Bariátrica Bypass: Como funciona e técnica envolvida na cirurgia

A obesidade é uma doença que vem crescendo bastante no Brasil, desde 2008 a quantidade de obesos no país dobrou e hoje corresponde a 20% da população. O que faz com que as pessas recorram a procedimentos como a Bariátrica Bypass.

Isso é um grande problema pois é a 2ª principal causa de morte evitável no mundo, ficando atrás apenas do tabagismo.

É importante saber que esse distúrbio gera um grande custo para a saúde pública, através de gastos para tratamento de diabetes, hipertensão, colelitíase, apneia do sono, osteoartrite e outras doenças que estão relacionadas ao excesso de gordura no organismo. 

Para prevenção e melhor manejo dessas comorbidades, é necessário o controle do peso corporal, por meio de terapias convencionais (boa alimentação e exercícios físicos) ou farmacológicas e, se houver falha destas, por cirurgia bariátrica.

A bariátrica tem suas complicações e até faz com que o indivíduo tenha hábitos alimentares e comportamentais menos flexíveis, mas seus benefícios ainda superam seus riscos, levando a um melhor estilo de vida e uma maior longevidade.

Nesse artigo iremos aprofundar no Bypass, uma das principais técnicas de bariátrica.

O que é bariátrica Bypass?

Também chamado de Fobi-Capella ou Derivação gástrica, o Bypass em Y de Roux é o procedimento para tratamento cirúrgico da obesidade mais realizado no Brasil atualmente, pois, de uma forma geral, é a que traz mais vantagens ao paciente.

É um procedimento que não retira nenhum órgão, apenas modifica o caminho do alimento (Tradução do inglês Bypass = desvio). 

Trata-se de uma técnica mista, que diminui a área de absorção dos alimentos e diminui o tamanho do reservatório alimentar, fazendo com que o indivíduo tenha saciedade com menor quantidade de comida. 

Importante não confundir com o Bypass jejuno-ileal, método não autorizado pelo CFM, que exclui todo jejuno do paciente, ligando o estômago direto ao íleo, assim levando a maiores taxas de infecção e desnutrição, por ser muito disabsortiva.

Quando a cirurgia bariátrica Bypass é indicada?

Para indicação de qualquer técnica bariátrica é necessário preencher esses critérios:

Pessoas motivadas a perderem peso, > 16 anos, falha em tratamento clínico, que conheçam bem a operação, cientes dos riscos da cirurgia e com:

• IMC > 40; ou
• IMC > 35, com comorbidades que pioram com a obesidade ou causam prejuízos psicossociais; ou
• IMC > 30, com Diabetes Mellitus 2 não controlado com tratamento clínico.
• Entre 30 e 70 anos
• Faz menos de 10 anos do diagnóstico da DM2
• Comprovação de falha terapêutica por 2 anos por 2 endocrinologistas

A técnica Bypass é especialmente indicada nos casos de DM2 não controlada, Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e pacientes com IMC>60. 

Quanto às contraindicações:

• Abuso de álcool e drogas
• Demência, depressão ou psicose não tratada
• Tumores endócrinos não tratados
• Doenças cardiopulmonares descompensadas 
• Coagulopatia grave
• Hipertensão portal com varizes de esôfago
• Limitação intelectual sem suporte familiar adequado

Para descartar os casos contraindicados, no pré-operatório deve-se realizar vários exames (hemograma, ferro, ferritina, coagulograma, perfil lipídico, bilirrubina total e frações, vitaminas lipossolúveis, TSH, T3 e T4) e solicitar 5 consultas profissionais, com cardiologista, pneumologista, endocrinologista, psicólogo e nutricionista.

Como funciona o método Bypass Gástrico? 

Existem dois tipos de técnicas bariátricas:

1. Restritivas: baseia-se na diminuição do reservatório gástrico, levando a uma saciedade mais rapidamente. Exemplos são a banda gástrica ajustável, balão gástrico e Sleeve (gastroplastia vertical em “manga”)
2. ‍Mistas: disabsortivas (menor caminho pelo intestino delgado, absorvendo menos os nutrientes) + restritivas.

• Predominantemente disabsortivas: exclusão de grande parte da alça intestinal. Estão caindo em desuso, pois podem levar a alto grau de desnutrição. Exemplos: Scopinaro e Duodenal Switch.
• Predominantemente restritiva: exclui pequena porção do intestino delgado, e o estômago, que possui geralmente volume de 1000 ml (podendo aumentar durante ingesta), é diminuído para cerca de 15-20 ml, aproximadamente meia xícara.

O Bypass é uma técnica mista predominantemente restritiva, que é realizada por meio do grampeamento cirúrgico da pequena curvatura do estômago, em que uma nova bolsa estomacal (“pouch”) é formada e posteriormente anastomosada ao jejuno. 

Bypass gástrico em Y de Roux

Cesar Roux foi o cirurgião pioneiro nessa técnica, em que se cria o desvio do estômago para a alça jejunal, deixando um formato parecido com a letra Y.

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Outras informações pertinentes à técnica do Bypass:

• O local de grampeamento do jejuno é pelo menos 30-40cm após ligamento de Treitz, para impedir que haja refluxo biliar.

• O comprimento da alça de Roux depende do peso do paciente. Para IMC>40, é adequado uma alça de 80-120 cm, e 150 cm para as pessoas de IMC>50. Assim, quanto maior a necessidade de perda ponderal, maior será a área não aproveitada para absorção alimentar.

• A alça de Roux deve chegar até a bolsa estomacal por via retrocólica ou anterocólica, sendo esta última preferível, para prevenir o risco de hérnias internas no mesocólon transverso.

• Após finalização das anastomoses, para maior prevenção de fístulas e deiscências, é recomendado realizar o teste do corante azul, onde se injeta azul de metileno por uma sonda nasogástrica e verifica se há vazamento da substância pela área suturada ou grampeada. No pós-operatório pode-se visualizar urina esverdeada por conta do uso deste corante.

Bypass gástrico por videolaparoscopia 

Essa via é preferível à laparotomia (técnica aberta), pois verificou-se menor taxa de mortalidade, infecção, hérnias incisionais, complicações pulmonares e tromboembólicas e menor tempo de hospitalização. 

Nesse acesso cirúrgico, temos 6 incisões de cerca de 10 mm cada, para colocação dos trocartes.

Bariátrica Bypass ou Sleeve: entenda as diferenças

Enquanto o Bypass é a técnica mais realizada no Brasil, o Sleeve é a mais realizada no mundo. 

É um método apenas restritivo, bem mais simples que o Bypass, onde ocorre basicamente o grampeamento do estômago, que fica em forma de “manga de camisa”. 

Possui muitas vantagens, por ter um menor tempo de operação e recuperação, não precisar de anastomose e ter pouco risco de deiscências pós-operatórias. 

Nos casos de IMC>60 e em outros que o risco cardiovascular é muito alto, recomenda-se inicialmente um Sleeve gástrico, por ser um procedimento rápido, para que haja uma perda inicial de peso e melhora de comorbidades. 

Após atingir esse objetivo, o sleeve é convertido em Duodenal Switch ou Bypass gástrico, para um resultado mais consistente.

O Sleeve, além de ser pouco eficiente em indivíduos que precisam de muita perda ponderal, é contraindicado em pacientes com DRGE, pois aumenta a pressão no esfíncter esofágico inferior (EEI). 

A taxa de reganho de peso por técnica Bypass também é bem menor. Por ter uma perda ponderal mais rápida, pacientes com Bypass possuem maior flacidez cutânea depois.

Resultados esperados

O Bypass gástrico possui excelentes resultados, trazendo uma perda ponderal de cerca de 40% ou uma redução do IMC em 15,3 kg/m² ainda nos primeiros anos após a cirurgia. Pouco reganho de peso foi relatado com esta técnica. 

Além disso, existem outros benefícios muito bem observados. Como o fundo gástrico, local principal de liberação de grelina, é desprezado, há redução da concentração desse hormônio orexígeno (responsável pela estimulação do apetite), logo, diminuindo a fome do indivíduo. 

Outro grande proveito seria a alta taxa de remissão de Diabetes Mellitus 2 (até 90%). Esses efeitos foram sinalizados até antes da perda significativa de peso, e foi encontrado que isso ocorre por um aumento das concentrações de incretinas (GLP-1 e GIP), substâncias responsáveis pela liberação e sensibilização de insulina no organismo.

Notou-se também queda na taxa de Hipertensão (até 87%) e grande redução da proteína C reativa (PCR) e outros marcadores inflamatórios.

Possíveis riscos e complicações da cirurgia Bariátrica Bypass

Como já dito anteriormente, a bariátrica possui diversos riscos, mas ainda sim apresenta baixas taxas de mortalidade, em torno de 0,1%, sendo as causas mais comuns infecção, hemorragia, presença de fístulas, TEV e TEP.

Outras complicações são:

Complicações precoces (até 30 dias após cirurgia)

• Deiscências de anastomose🡪 paciente que apresenta taquicardia inexplicável após bariátrica, deve realizar TC com duplo contraste para investigar deiscências
• Úlceras marginais
• Estenose de parede intestinal
• Trombose mesentérica ou esplênica

Complicações tardias

• Colelitíase
• Nefrolitíase
• Deficiência de ferro
• Deficiência de vitamina D
• Deficiência de vitamina B12
• Deficiência de vitamina B1 (tiamina) 🡪 paciente apresenta sinais da encefalopatia de Wernicke
• Hérnia Interna 🡪 dor abdominal intermitente. Mais comum de ocorrer por videolaparoscopia 
• Síndrome de Dumping precoce (muito comum) 🡪 ocorre por esvaziamento gástrico muito rápido após ingestão de muita gordura ou de carboidratos simples. Com o tempo gera uma “reeducação alimentar”. Os sinais são plenitude gástrica, diarréia explosiva, náuseas e vômitos, tontura e diaforese.
• Síndrome de Dumping tardio (raro) 🡪 ocorre por uma alta liberação de insulina após alta ingestão de açúcares.  Não há sintomas gastrointestinais, os sinais são típicos de hipoglicemia.

É bom ter em mente que é possível impedir muitas dessas complicações mantendo acompanhamento médico adequado, boa alimentação, ingestão de água, suplementação (vitaminas e ferro) e exercícios físicos regulares. Também é recomendado evitar cafeína, carboidratos simples e alimentos muito gordurosos.

Dúvidas Frequentes (Guia Rápido)

Quanto tempo dura uma Cirurgia Bariátrica Bypass?  

Em torno de 2h30min, sendo a laparoscópica geralmente mais rápida, cerca de 1h30min.

Qual é o peso mínimo para fazer a Bariátrica Bypass?

Não existe um peso referencial em si, as indicações são de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC), avaliando então a relação entre peso e altura do indivíduo. 

Os valores variam entre 30-40kg/m², com mais detalhes sobre as indicações em tópico acima.

Como fica o intestino depois do Bypass Gástrico?

Nenhuma parte do órgão é retirada, apenas “desprezada”, pois há um desvio da passagem do alimento e não passará por certas áreas. 

Mais precisamente, enquanto um coto intestinal é conectado à nova bolsa estomacal reduzida, cerca de 1 metro de delgado é retirado do caminho do alimento, e é conectado à alça comum para levar os sucos digestivos.

Conclusão 

A bariátrica Bypass é o tratamento cirúrgico para obesidade grave e no Brasil é mais realizado através do Bypass Gástrico, técnica cada vez mais bem efetuada pelos cirurgiões e que possui ótimos resultados, com melhora bastante significativa da saúde do indivíduo. 

Para realizar a cirurgia, o paciente deve estar consciente dos riscos e motivado a manter boa nutrição e atividade física, a fim de ter menos complicações e um excelente estilo de vida.

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