O prolapso de órgão pélvico (POP) é uma condição comum que afeta a qualidade de vida de muitas mulheres, causando desconforto físico e emocional. Esta patologia pode levar a sintomas como sensação de pressão, incontinência urinária e disfunção sexual, impactando o bem-estar diário e a autoimagem das pacientes. O POP representa um desafio frequente na prática ginecológica. Vamos entendê-lo melhor?
O que é um Prolapso de Órgãos Pélvicos?
O prolapso de órgão pélvico é a descida anômala ou herniação dos órgãos pélvicos de suas posições normais ou locais de fixação dentro da pelve, em direção à abertura vaginal, devido à perda de suporte do assoalho pélvico. Os órgãos que podem estar envolvidos incluem o útero, ápice vaginal, além da parede anterior e posterior da parede vaginal.
A etiologia do POP é multifatorial, com uma relação bem estabelecida com gravidez e parto vaginal, que podem causar lesões diretas nos músculos do assoalho pélvico e no tecido conjuntivo que dá suporte a essa musculatura. O assoalho pélvico é composto por um grupo de músculos elevadores e ligamentos (fáscia endopélvica). Esses servem como a base sobre a qual repousam os conteúdos da cavidade pélvica e abdominal.
Quais os fatores de risco?
Os fatores de risco para o prolapso de órgãos pélvicos são diversos e são reflexo de mecanismos ocorridos ao longo da vida da mulher, tendo pouco caráter agudo. Esses fatores de risco incluem:
- Parto vaginal
- Idade avançada
- Menopausa
- Multiparidade
- Tosse crônica
- Constipação crônica
- Levantamento repetitivo de peso
Tipos de prolapso de órgãos pélvicos
Os tipos de prolapso de órgão pélvico são distinguidos de acordo com a localização anatômica da insuficiência. Os principais tipos incluem: Cistocele, que é o tipo mais comum de POP e geralmente envolve a herniação da bexiga na parede anterior da vagina, a Retocele, que ocorre quando o reto protrai na parede posterior da vagina e também pode envolver a protrusão do intestino delgado, e a Uterocele, que é a queda vertical do corpo do útero através da vagina, com casos em que é possível visualização do colo uterino em introito.
Por fim, há o Prolapso do Fundo Vaginal (Ápice Vaginal), observado em mulheres histerectomizadas, onde a cúpula vaginal (ponto de fixação da vagina após a remoção do útero) abaula, podendo haver a herniação do intestino delgado (enterocele), cólon (sigmoidocele) ou bexiga. Cada um desses pode ocorrer isoladamente ou combinados, dependendo da extensão e localização do acometimento anatômico.
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Classificação do prolapso de órgãos pélvicos
A classificação do prolapso de órgão pélvico é utilizada por todos os profissionais da ginecologia para padronizar os achados no exame físico e orientar o tratamento. Existem dois sistemas principais de classificação: o sistema de classificação de Baden-Walker e o sistema de quantificação de prolapso de órgão pélvico (POP-Q).
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Sistema de Classificação de Baden-Walker
Este sistema atribui notas separadamente aos problemas de suporte do assoalho pélvico anterior, apical e posterior. As notas são baseadas na extensão da descida dos órgãos pélvicos em relação ao hímen:
• Grau 0: Suporte pélvico normal
• Grau 1: Descida até metade da distância ao hímen
• Grau 2: Descida até o nível do hímen
• Grau 3: Descida além do nível do hímen
• Grau 4: Prolapso completo ou procidência
Sistema de Quantificação de Prolapso de Órgão Pélvico (POP-Q)
Esse é um sistema que foi desenvolvido pela International Continence Society (ICS) e aderido pela American Urogynecologic Society (AUS) e pela Society of Gynecologic Surgeons (SGS). O POP-Q é o método mais utilizado e mede o prolapso em relação ao marco anatômico do hímen. Os pontos de prolapso proximal ao hímen recebem valores negativos, enquanto os pontos que avançam além do hímen recebem valores positivos. Seis pontos são delineados, incluindo:
Pontos Anteriores
- Aa: Localizado na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm proximal ao meato uretral externo. A posição relativa ao hímen varia de -3 a +3 cm.
- Ba: Posição mais distal de qualquer parte da parede vaginal anterior, desde a cúpula vaginal ou fórnice anterior até o ponto Aa.
Pontos Posteriores
- Ap: Localizado na linha média da parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao hímen. A posição relativa ao hímen varia de -3 a +3 cm.
- Bp: Posição mais distal de qualquer parte da parede vaginal posterior, desde a cúpula vaginal ou fórnice posterior até o ponto Ap.
Pontos Apicais
- C: Borda mais distal do colo do útero ou borda líder da cúpula vaginal após histerectomia total.
- D: Localização do fórnice posterior em pacientes com colo do útero, representando o nível de fixação do ligamento uterossacro ao colo posterior proximal (não medido após histerectomia).
Outras medidas adicionais incluem
- Hiato genital (GH)
- Corpo perineal (PB)
- Comprimento total da vagina (TVL)
Sinais e sintomas
A maioria das pacientes com prolapso de órgão pélvico são assintomáticas. Porém, aquelas que apresentam sintomas frequentemente descrevem uma sensação de protuberância que se projeta através da abertura vaginal. É importante buscar ativamente alterações de hábito urinário caso já não haja relato trazido espontaneamente pela mulher.
Sintomas comuns desse quadro são: pressão ou peso na pelve, sensação de algo "caindo" pela vagina, incontinência urinária de esforço, poliúria, urgência miccional, fluxo urinário fraco e hesitação urinária. Além de sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, incontinência de flatos ou fezes, esforço para evacuar, urgência fecal, dispareunia e incontinência durante a relação sexual.
Como realizar o diagnóstico?
Um exame físico sistemático é a base para diagnosticar e caracterizar completamente o tipo e a extensão do prolapso. Esse exame pode incluir a manobra de Valsalva e o uso de um espéculo para visualizar melhor as paredes vaginais anterior e posterior. Os sistemas de classificação Baden-Walker ou POP-Q devem ser aplicados nesse momento da avaliação da paciente.
Para pacientes com sintomas urinários muito proeminentes, é recomendado realizar uma avaliação urodinâmica para entender a função vesical. A disfunção do detrusor com alto volume residual pós-miccional é comum em pacientes com prolapso severo.
Apesar dos exames de imagem geralmente não serem tão úteis, a tomografia computadorizada (CT) pode ser indicada em mulheres com prolapso severo para avaliar possíveis obstruções e hidronefrose que surgem por consequência da distorção anatômica da pelve. Em pacientes com histórico de sangramento uterino anormal (SUA), a ultrassonografia pode ser útil para detectar doenças uterinas e/ou endometriais antes da intervenção do prolapso.
Tratamento para prolapso de órgão pélvico
O tratamento conservador do prolapso de órgão pélvico almeja melhorar os sintomas, reduzir a progressão da doença e evitar a necessidade de cirurgia. Este tipo de manejo é indicado para pacientes que apresentam prolapso durante o exame físico, mas que não têm sintomas incômodos. É geralmente feito com fisioterapia pélvica.
O uso de pessário é uma alternativa para todas as pacientes com prolapso sintomático que não desejam ou não podem se submeter a cirurgia. A escolha do pessário geralmente é decidida baseada na gravidade do prolapso e a probabilidade de sucesso está relacionada ao bom uso pela paciente, destreza manual e nível de atividade sexual.
A correção cirúrgica do prolapso de órgão pélvico geralmente é recomendada após a conclusão de toda a prole planejada, desde que o alívio adequado dos sintomas possa ser alcançado por outros meios. Pacientes com lesões cervicais ou outras evidências de doença cervical devem ser avaliadas e tratadas antes da reparação do prolapso.
Conclusão
Cuidar das mulheres com prolapso pélvico é fundamental para melhorar sua qualidade de vida, especialmente após uma certa idade e após as gestações. A avaliação médica adequada pode identificar sintomas mais incapacitantes, prevenir complicações e promover bem-estar físico e emocional dessas pacientes. Intervenções eficazes, tanto conservadoras quanto cirúrgicas, são essenciais para garantir que essas mulheres possam manter uma vida ativa.
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FONTES:
- DynaMed. Pelvic Organ Prolapse. EBSCO Information Services.
- Aboseif C, Liu P. Pelvic Organ Prolapse. [Updated 2022 Oct 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
- George Lazarou, M. (2024, January 4). Pelvic organ prolapse. Practice Essentials, Background, Problem.
