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O Melanoma Maligno, popularmente chamado apenas de melanoma, é o tipo de câncer de pele mais agressivo existente. Além da cor da pele clara, a exposição solar, presença de sardas e > 50 nevos pelo corpo também são fatores de risco. Este câncer de pele representa um problema na saúde pública, pois acomete desde adultos jovens a idosos. Sendo assim, a identificação precoce desta neoplasia é de extrema importância para a redução da taxa de mortalidade.
O que é o câncer de pele melanoma?
O câncer de pele melanoma é uma neoplasia maligna que surge a partir dos melanócitos (células produtoras de melanina) da epiderme. Quando este tumor acomete camadas mais profundas da pele, a chance de haver metástases a distância (pele, pulmões, sistema nervoso central e fígado) torna-se muito alta. O sítio primário do tumor geralmente é a pele (91% dos casos), mas podem ocorrer também em olhos, mucosas, intestino e sistema nervoso central.
Atualmente, há conhecimento sobre mutações específicas que geram o melanoma nos genes BRAF (mais comum) e KIT (receptor de tirosina quinase). Este último está mais relacionado à forma acral, à exposição solar crônica e aos melanomas de mucosas. Sabe-se que o sistema imunológico também influencia na patogênese do câncer, pois há perda no controle da proliferação de células malignas em indivíduos imunossuprimidos mais facilmente.
Uma vez que um indivíduo é diagnosticado e tratado, deve permanecer em alerta por toda a vida, pois o histórico pessoal aumenta a chance de recidiva em nove vezes. Outros fatores de risco para ocorrência ou recorrência são: história de queimaduras solares de 2º grau, > 60 anos, Pele tipo 1 da Escala de Fitzpatrick, sexo masculino, história familiar de melanoma, transplantados, exposição crônica ao sol ou aquela aguda intermitente.
Tipos de melanomas
A existência de diferentes tipos de melanoma reflete a complexidade desse câncer de pele. Cada variante apresenta características distintas em termos de comportamento, crescimento e tratamento. Essa diversidade demanda abordagens personalizadas para o diagnóstico e o manejo dessa doença. Vamos agora identificar os tipos de lesão clinicamente mais relevantes, conhecendo suas peculiaridades:
Extensivo-superficial
Ele representa 70% dos casos de câncer de pele melanoma, causando lesão macular que aparece sobre um nervo (75% das vezes não displásico) ou não. Nos homens costuma aparecer no dorso e nas mulheres, seu aparecimento é mais comum nas pernas.
Nodular
Este tipo é caracterizado por um nódulo enegrecido ou amelanocítico com alto potencial metastático.
Lentigo maligno
Este tipo de câncer de pele melanoma é mais comum em idosos, sendo o de melhor prognóstico. A lesão de grande diâmetro, geralmente na face, com crescimento lento (5 a 20 anos) é característica.
Acral
A lesão plana de marrom a negra é típica do câncer de pele melanoma do tipo acral, e pode apresentar nódulos ou pápulas. É o mais raro e mais agressivo. Sendo mais comum em afro descendentes e tendo predileção por extremidades (pés e mãos).
Sintomas de melanoma
O quadro clássico de busca de cuidado acerca do Melanoma é aquele em que o paciente chega no serviço de saúde com queixa principal da percepção de uma formação cutânea nova ou uma prévia que está mudando de características. Menos comumente pode haver prurido, sangramento e sensibilidade local. Porém, o maior incômodo é a visualização de uma lesão com morfologia incomum, que causa preocupação pela estética e principalmente pela saúde.
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Como deve ser realizado o diagnóstico?
No diagnóstico clínico, o mnemônico ABCDE é um facilitador na identificação de características de malignidade em lesões de pele. Sendo assim, temos: A - assimetria, B - bordas irregulares, C - cores diversas em uma só lesão, D - diâmetro maior do que 6 mm, E - evolução com alteração de aspecto ou de algum outro critério previamente citado. Outros pontos importantes são o aparecimento de nódulos de crescimento rápido, presença de prurido em nevos e sangramento sobre a lesão.
O exame dermatológico de rotina é necessário na população de risco, pois estima-se que 60% dos melanomas finos não são notados pelos pacientes anteriormente à consulta. A dermatoscopia permite avaliar se a lesão melanocítica é benigna ou se há suspeita de malignidade. Além de indicar se existe a necessidade de avaliação histopatológica com biópsia excisional (para lesões muito extensas, podendo ser incisional) para confirmação diagnóstica.
A imuno-histoquímica tem valor na diferenciação de tumor primário (marcador HMB-45) de tumor metastático (marcador S100). O maior preditor de gravidade é a existência de crescimento vertical do tumor. Assim, a Classificação de Clark, a qual destrincha o grau infiltrativo da lesão baseado nas camadas da pele, e o Índice de Breslow, que mensura em mm a profundidade do acometimento, podem guiar no conhecimento do prognóstico.
DICA DE PROVA
Use o raciocínio de mensuração na investigação clínica como indicativo do tipo de tratamento a ser escolhido. De maneira prática: o que guiará a técnica de excisão da lesão será principalmente o ÍNDICE DE BRESLOW. Veja adiante os principais valores e memorize-os! Apesar de parecer específico, as questões de prova de residência cobram a associação de espessura tumoral em mm com a margem cirúrgica em cm.
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Estadiamento
Após o diagnóstico clínico por coleta de passado médico, anamnese e exame físico, o paciente deve realizar outros exames para definição do estadiamento (TNM), são esses: Linfocintilografia, Biópsia de linfonodo sentinela (forte preditor de metástase, indicado para lesões ulceradas ou de profundidade > 0,76 mm), Raio-X de tórax, Ultrasonografía de abdomen, Dosagem de DHL e enzimas hepáticas. Outros exames são solicitados apenas se houver alterações nos exames citados.
Tratamentos para o melanoma
Para um tumor não metastático, é indicada a excisão local com ampla margem de segurança e a depender do estadiamento, pode-se acrescentar outros procedimentos, como linfadenectomia, quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia.
Nos pacientes com melanoma metastático a estimativa de vida é de aproximadamente 8 meses. A quimioterapia, apesar de não aumentar a longevidade desses indivíduos, ainda é recomendada para alívio de sintomas. A imunoterapia pode auxiliar. A maioria dos indivíduos atualmente são diagnosticados nos estádios I e II. Para mais, a cirurgia de excisão local do tumor é curativa em 70% e 90% dos casos.
Conclusão
O melanoma acomete principalmente indivíduos de pele branca ou outros fatores de exposição solar. Ele é agressivo pelo seu alto potencial metastático. Os pacientes com fatores de risco devem estar atentos para o aparecimento de placas/nódulos de crescimento rápido. Além disso, é de muita importância que os médicos saibam identificar as principais características para suspeita deste tumor. Quanto mais cedo o diagnóstico, melhor a chance de cura.
Vamos ver uma questão NA PRÁTICA? Abaixo está o link de uma questão explicada pelo Dr. Amyr Kelner sobre Melanoma:
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FONTES:
- Melanoma - DynaMed EBSCO Information Services.
- Dermatologia – Azulay, 6ª edição 2015
- Dermatologia – Bolognia, 3ª edição 2015
- Cirurgia Plástica, Princípios e Atualidade – Mélega, 2011
- Conduta para Melanoma Cutâneo – Revista do Colégio brasileiro de Cirurgiões
