O Melanoma Maligno, popularmente chamado apenas de melanoma, é o tipo de câncer de pele mais agressivo existente. Além da cor da pele clara, a exposição solar, presença de sardas e > 50 nevos pelo corpo também são fatores de risco. Este câncer de pele representa um problema na saúde pública, pois acomete desde adultos jovens a idosos. Sendo assim, a identificação precoce desta neoplasia é de extrema importância para a redução da taxa de mortalidade.
O que é o câncer de pele melanoma?
O câncer de pele melanoma é uma neoplasia maligna que surge a partir dos melanócitos (células produtoras de melanina) da epiderme. Quando este tumor acomete camadas mais profundas da pele, a chance de haver metástases a distância (pele, pulmões, sistema nervoso central e fígado) torna-se muito alta. O sítio primário do tumor geralmente é a pele (91% dos casos), mas podem ocorrer também em olhos, mucosas, intestino e sistema nervoso central.
Atualmente, há conhecimento sobre mutações específicas que geram o melanoma nos genes BRAF (mais comum) e KIT (receptor de tirosina quinase). Este último está mais relacionado à forma acral, à exposição solar crônica e aos melanomas de mucosas. Sabe-se que o sistema imunológico também influencia na patogênese do câncer, pois há perda no controle da proliferação de células malignas em indivíduos imunossuprimidos mais facilmente.
Uma vez que um indivíduo é diagnosticado e tratado, deve permanecer em alerta por toda a vida, pois o histórico pessoal aumenta a chance de recidiva em nove vezes. Outros fatores de risco para ocorrência ou recorrência são: história de queimaduras solares de 2º grau, > 60 anos, Pele tipo 1 da Escala de Fitzpatrick, sexo masculino, história familiar de melanoma, transplantados, exposição crônica ao sol ou aquela aguda intermitente.
![Escala de tipos de pele de Fitzpatrick. Fonte: Considering Cosmetic Procedures? Know your Fitzpatrick Skin Type First - Enrich link: https://www.enrichclinic.com.au/what-is-fitzpatrick-skin-type/](https://cdn.prod.website-files.com/5f7c5ad0f02de81be2e6417c/652d8702260019ec32620522_COUhD_WWCFr739s3ckORYwA4bd0iJnYsImWJj9JGHU4TCCm_EwFqIpEh_aZ3ZG4jLYkuFxMYh7qOt2rAEbwzJ2G0Vuwn9lQm6JN1ayAgBOk2K_GOmxvKFjWhWUOeNhNrmm-ybQ1ePlpwucKKF8GqLWs.webp)
Tipos de melanomas
A existência de diferentes tipos de melanoma reflete a complexidade desse câncer de pele. Cada variante apresenta características distintas em termos de comportamento, crescimento e tratamento. Essa diversidade demanda abordagens personalizadas para o diagnóstico e o manejo dessa doença. Vamos agora identificar os tipos de lesão clinicamente mais relevantes, conhecendo suas peculiaridades:
Extensivo-superficial
![Melanoma extensivo-superficial. Fonte: Dermatologia Bolognia](https://cdn.prod.website-files.com/5f7c5ad0f02de81be2e6417c/652d8702fe873688f211fe4a_qLfiJZ43HiEHiy4jlgymYewXD7Ej2WausDmRVSha9dm42YlodhaPVj_FlAVtROo3Sf3kyjK0gfaylpKmrpmUMLE5frBdxOmyESSxdlQmVKf00hmjmDI85lBY6Kifo5Clb7Ig3YWJBI5j5H8YlINx_AU.webp)
Ele representa 70% dos casos de câncer de pele melanoma, causando lesão macular que aparece sobre um nervo (75% das vezes não displásico) ou não. Nos homens costuma aparecer no dorso e nas mulheres, seu aparecimento é mais comum nas pernas.
Nodular
![Melanoma Nodular. Fonte: Dermatologia Bolognia](https://cdn.prod.website-files.com/5f7c5ad0f02de81be2e6417c/652d8703373554615637b565_Es0PPX5NXj0FY0LWTC0KiKKALnBxB8V1mGqdvIz7jdjJg_F0Qka1U2rRKjnMeauHWOG3pJXRf0bZJ0Zh9yMTRbqrOKKomgEZUVsnFcxumb0losLs0N6NZ4DHVxHWbQfP1zyPUiDaf-W-VkLLNc1vopc.webp)
Este tipo é caracterizado por um nódulo enegrecido ou amelanocítico com alto potencial metastático.
Lentigo maligno
![Melanoma lentigo maligno. Fonte: Dermatologia Azulay](https://cdn.prod.website-files.com/5f7c5ad0f02de81be2e6417c/652d8702fdab864b984079f4_7sEKClcvuYBr7zz4h7rxqf89w8g7KDYY1T4C1ehvfEL6fWE6Hz7Hd_5C7P-GEfbdsEFp0T3X0wcW6Y0NA9thFU1OIzmN3FSnGYIfXYH-QcrbjKlggf_9vlYBiynHnufOQDOb_ieJiVAuMzXiNhJcU6M.webp)
Este tipo de câncer de pele melanoma é mais comum em idosos, sendo o de melhor prognóstico. A lesão de grande diâmetro, geralmente na face, com crescimento lento (5 a 20 anos) é característica.
Acral
![Melanoma Acral. Fonte: Atlas Cirúrgico](https://cdn.prod.website-files.com/5f7c5ad0f02de81be2e6417c/652d8702af84dbf25e556326_4ohI5-6p4Nb854gclgtejqy0X6qv5BIzGAk_O0qenIITAkYPiT3jAw1FRO5tgrehDYMrnlM9My05llxuxkzRDGzqtJ8Qd0TN1jdwZiHuLQJeOAwcmsX_Ow2sRNDUxV2rALJKpTs-XW_VBm8r_EsJypM.webp)
A lesão plana de marrom a negra é típica do câncer de pele melanoma do tipo acral, e pode apresentar nódulos ou pápulas. É o mais raro e mais agressivo. Sendo mais comum em afro descendentes e tendo predileção por extremidades (pés e mãos).
Sintomas de melanoma
O quadro clássico de busca de cuidado acerca do Melanoma é aquele em que o paciente chega no serviço de saúde com queixa principal da percepção de uma formação cutânea nova ou uma prévia que está mudando de características. Menos comumente pode haver prurido, sangramento e sensibilidade local. Porém, o maior incômodo é a visualização de uma lesão com morfologia incomum, que causa preocupação pela estética e principalmente pela saúde.
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Como deve ser realizado o diagnóstico?
No diagnóstico clínico, o mnemônico ABCDE é um facilitador na identificação de características de malignidade em lesões de pele. Sendo assim, temos: A - assimetria, B - bordas irregulares, C - cores diversas em uma só lesão, D - diâmetro maior do que 6 mm, E - evolução com alteração de aspecto ou de algum outro critério previamente citado. Outros pontos importantes são o aparecimento de nódulos de crescimento rápido, presença de prurido em nevos e sangramento sobre a lesão.
![Ilustração das características que falam a favor da malignidade de uma mancha de pele. Fonte: Blog Dra Samantha Kelmann](https://cdn.prod.website-files.com/5f7c5ad0f02de81be2e6417c/652d8702a441e57305886ff0_FuEIsy_XEFN9lwGyh7Tc4tyfe5L-PSjNNGysVfDTxpKT6y7oITdvIRrQD8q9NlRKfdS0ytIkq_1HgQ4L5ZuqC4kAfFJ3uyLvcHP0fyS1unSQfG36oR5kt6z83GFQ503000IGsC9ZiM3lfTTyHRRkiMg.webp)
O exame dermatológico de rotina é necessário na população de risco, pois estima-se que 60% dos melanomas finos não são notados pelos pacientes anteriormente à consulta. A dermatoscopia permite avaliar se a lesão melanocítica é benigna ou se há suspeita de malignidade. Além de indicar se existe a necessidade de avaliação histopatológica com biópsia excisional (para lesões muito extensas, podendo ser incisional) para confirmação diagnóstica.
A imuno-histoquímica tem valor na diferenciação de tumor primário (marcador HMB-45) de tumor metastático (marcador S100). O maior preditor de gravidade é a existência de crescimento vertical do tumor. Assim, a Classificação de Clark, a qual destrincha o grau infiltrativo da lesão baseado nas camadas da pele, e o Índice de Breslow, que mensura em mm a profundidade do acometimento, podem guiar no conhecimento do prognóstico.
DICA DE PROVA
Use o raciocínio de mensuração na investigação clínica como indicativo do tipo de tratamento a ser escolhido. De maneira prática: o que guiará a técnica de excisão da lesão será principalmente o ÍNDICE DE BRESLOW. Veja adiante os principais valores e memorize-os! Apesar de parecer específico, as questões de prova de residência cobram a associação de espessura tumoral em mm com a margem cirúrgica em cm.
Estadiamento
Após o diagnóstico clínico por coleta de passado médico, anamnese e exame físico, o paciente deve realizar outros exames para definição do estadiamento (TNM), são esses: Linfocintilografia, Biópsia de linfonodo sentinela (forte preditor de metástase, indicado para lesões ulceradas ou de profundidade > 0,76 mm), Raio-X de tórax, Ultrasonografía de abdomen, Dosagem de DHL e enzimas hepáticas. Outros exames são solicitados apenas se houver alterações nos exames citados.
Tratamentos para o melanoma
Para um tumor não metastático, é indicada a excisão local com ampla margem de segurança e a depender do estadiamento, pode-se acrescentar outros procedimentos, como linfadenectomia, quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia.
Nos pacientes com melanoma metastático a estimativa de vida é de aproximadamente 8 meses. A quimioterapia, apesar de não aumentar a longevidade desses indivíduos, ainda é recomendada para alívio de sintomas. A imunoterapia pode auxiliar. A maioria dos indivíduos atualmente são diagnosticados nos estádios I e II. Para mais, a cirurgia de excisão local do tumor é curativa em 70% e 90% dos casos.
Conclusão
O melanoma acomete principalmente indivíduos de pele branca ou outros fatores de exposição solar. Ele é agressivo pelo seu alto potencial metastático. Os pacientes com fatores de risco devem estar atentos para o aparecimento de placas/nódulos de crescimento rápido. Além disso, é de muita importância que os médicos saibam identificar as principais características para suspeita deste tumor. Quanto mais cedo o diagnóstico, melhor a chance de cura.
Vamos ver uma questão NA PRÁTICA? Abaixo está o link de uma questão explicada pelo Dr. Amyr Kelner sobre Melanoma:
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FONTES:
- Melanoma - DynaMed EBSCO Information Services.
- Dermatologia – Azulay, 6ª edição 2015
- Dermatologia – Bolognia, 3ª edição 2015
- Cirurgia Plástica, Princípios e Atualidade – Mélega, 2011
- Conduta para Melanoma Cutâneo – Revista do Colégio brasileiro de Cirurgiões