Estudo
Publicado em
24/6/22

Melanoma: o que é, como diagnosticar e tratamento

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O melanoma maligno, popularmente chamado apenas de melanoma, é o tipo de câncer de pele mais agressivo existente, que pode aparecer em forma de manchas ou sinais (nevos cutâneos, prévios ou não) e rapidamente espalham metástases em diversas partes do corpo.

Cerca de 98% dos casos ocorrem em pessoas brancas, apesar de haver um tipo mais característico da raça negra. Além da cor da pele, exposição solar, olhos claros, presença de sardas e quantidade maior que 50 nevos pelo corpo também são fatores de risco.

Este câncer de pele representa um problema na saúde pública, especialmente pela perda de anos vividos, pois acomete mais adultos jovens. Sendo assim, a identificação precoce desta neoplasia é de extrema importância para redução da taxa de mortalidade.

O que é?

O melanoma é uma neoplasia maligna que surge a partir dos melanócitos (células produtoras de melanina) da epiderme. Quando este tumor acomete camadas mais profundas da pele, a chance de haver metástases a distância (pele, pulmões, sistema nervoso central e fígado) torna-se muito alta.

O sítio primário do tumor geralmente é a pele (91% dos casos), mas podem ser também os olhos ou mucosas.

Atualmente, há conhecimento sobre mutações específicas que geram o melanoma, nos genes BRAF (mais comum) e KIT (receptor de tirosina quinase). Este último, mais relacionado à forma acral, à exposição solar crônica e aos melanomas de mucosas.

Sabe-se que o sistema imunológico também influencia na patogênese do câncer, pois há perda no controle da proliferação de células malignas em indivíduos imunossuprimidos (pacientes com HIV, vitiligo, transplantados...) mais facilmente.

Uma vez que um indivíduo é diagnosticado e tratado, deve permanecer em alerta por toda a vida, pois o histórico pessoal aumenta a chance em nove vezes de ter novo tumor maligno.

Tipos de Melanoma

Extensivo-superficial

Ele representa 70% dos casos de melanoma. Ele causa lesão macular que aparece sobre um nevo (75% das vezes não displásico) ou não. Nos homens costuma aparecer no dorso e nas mulheres, seu aparecimento é mais comum nas pernas.

Melanoma extensivo-superficial. Fonte: Dermatologia Bolognia
Melanoma extensivo-superficial. Fonte: Dermatologia Bolognia

Nodular

Este tipo é caracterizado por um nódulo enegrecido ou amelanocítico com alto potencial metastático.

Melanoma Nodular. Fonte: Dermatologia Bolognia

Lentigo maligno

Este tipo de câncer de pele é mais comum em idosos, sendo o de melhor prognóstico. A lesão de grande diâmetro, geralmente na face, com crescimento lento (5 a 20 anos) é característico.

Melanoma lentigo maligno. Fonte: Dermatologia Azulay
Melanoma lentigo maligno. Fonte: Dermatologia Azulay

Acral

A lesão plana marrom a negra é típica do melanoma do tipo acral, e pode apresentar nódulos ou pápulas. É o mais raro e mais agressivo. Sendo mais comum em afrodescendentes e tendo predileção por extremidades (pés e mãos). 

Melanoma Acral. Fonte: Atlas Cirúrgico 
Melanoma Acral. Fonte: Atlas Cirúrgico 

Diagnóstico

No diagnóstico clínico, o mnemônico ABCDE auxilia na identificação de lesões suspeitas:

  1. assimetria 
  2. bordas irregulares
  3. cores, duas ou mais cores numa mesma lesão
  4. diâmetro maior que 6 mm
  5. evolução (qualquer alteração que tenha ocorrido na lesão)          

Outros pontos importantes são o aparecimento de nódulos de crescimento rápido, presença de prurido em nevos (nunca negligenciar!) e sangramento sobre a lesão.

O exame dermatológico de rotina é necessário na população de risco, pois estima-se que 60% dos melanomas finos não são notados pelos pacientes anteriormente à consulta.

A dermatoscopia permite avaliar se a lesão melanocítica é benigna ou se há suspeita de malignidade. Além de indicar se existe a necessidade de avaliação histopatológica com biópsia excisional (para lesões muito extensas, pode ser incisional) para confirmação diagnóstica.

A imuno-histoquímica tem valor na diferenciação de tumor primário (marcador HMB-45) de tumor metastático (marcador S100).

O maior preditor de gravidade é a existência de crescimento vertical do tumor. Assim, a classificação de Clark (define até que camada da pele há acometimento) e o Índice de Breslow (profundidade em cm) podem guiar no conhecimento do prognóstico.

Estadiamento

Após o diagnóstico, o paciente deve realizar outros exames para definição do estadiamento (TNM), são esses:

  • Linfocintilografia pré-operatória  
  • Biópsia de linfonodo sentinela 🡪 não havendo acometimento desse linfonodo, há 95% de probabilidade de que não há metástases na respectiva cadeia linfática. Indicado para lesões ulceradas ou de profundidade > 0,76 mm.
  • Raio X de tórax
  • Ultrassonografia de abdome
  • Dosagem de DHL
  • Dosagem de enzimas hepáticas
  • Tomografias/Ressonâncias/Cintilografias 🡪 devem ser solicitadas na presença de sinais clínicos suspeitos de metástase ou alterações dos exames citados anteriormente.
CLASSIFICAÇÃO TNM DO MELANOMA CUTÂNEO
Classificação T Espessura Ulceração
T1

T2

T3

T4
<= 1,0 mm

1,01 - 2,0 mm

2,01 - 4,0 mm

> 4,0 mm



a: sem ulceração
b: com ulceração
Classificação N Número de linfonodos acometidos Massa linfonodal metastática
N1


N2



N3
1


2 - 3



= 4 ou metástase em trânsito
a: micrometástases*
b: macrometástases**

a:micrometástases*
b:macrometástases**
c:metástases em trânsito e/ou satelitoses sem linfonodo metastático

Classificação M Local DHL sérico
M1a


M1b

M1c
Pele, subcutâneo ou linfonodos distantes

Metástase pulmonar

Outras metástases viscerais
Qualquer metástase à distância
Normal


Normal

Normal
Elevado
*Micrometátases são diagnosticadas após linfadenectomia eletiva ou exérese de linfonodo sentinela. **Macrometástases são definidas como linfonodos metastáticos detectados clinicamente e confirmado após linfadenectomia terapêutica ou quando metástases nodais possuem grande extensão. Classificação TNM segundo AJCC (American Joint Committee on Câncer Staging) Fonte: Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Grupo de estadiamento

Estadiamento de melanoma. Fonte: Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Estadiamento de melanoma. Fonte: Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Em relação ao grupo de estadiamento, de acordo com a  Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, “deve haver confirmação histológica da doença”. 

Além disso, eles ainda dizem que as categorias N e M são definidas por exame físico e métodos de imagem.

Formas de tratamento

Para um tumor não metastático, é indicada a excisão local com ampla margem de segurança e a depender do estadiamento, pode-se acrescentar outros procedimentos, como linfadenectomia, quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia.

ESPESSURA DA LESÃO MARGENS RECOMENDADAS
In Situ 0,5 a 1 cm
<1mm 1 cm
>1 mm e < 2 mm 1 a 2 cm
> 2mm 2 cm
Margens recomendadas para excisão do câncer de pele. Fonte: Dermatologia Azulay

Nos pacientes com melanoma metastático a estimativa de vida é de aproximadamente 8 meses. A quimioterapia, apesar de não aumentar a longevidade desses indivíduos, ainda é recomendada para alívio de sintomas. A imunoterapia pode auxiliar.

A maioria dos indivíduos atualmente são diagnosticados nos estádios I e II. Para mais, a cirurgia de excisão local do tumor é curativa em 70-90% dos casos.

Conclusão

O melanoma é um tipo de câncer derivado de células produtoras de melanina, que acomete principalmente indivíduos de pele branca. Ele é muito agressivo pelo seu alto potencial metastático.

Os pacientes de risco devem estar atentos para o aparecimento de placas/nódulos de crescimento rápido.

Além disso, é de muita importância que os médicos saibam identificar as principais características para suspeita deste tumor.

Quanto mais cedo o diagnóstico, melhor a chance de cura do paciente, principalmente nos que possuem estádios iniciais, em que a cirurgia costuma ser resolutiva.

Leia mais:

FONTES:

  • Dermatologia – Azulay, 6ª edição 2015
  • Dermatologia – Bolognia, 3ª edição 2015
  • Cirurgia Plástica, Princípios e Atualidade – Mélega, 2011
  • Conduta para Melanoma Cutâneo – Revista do Colégio brasileiro de Cirurgiões

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