O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) e a Esquizofrenia são transtornos mentais graves que compartilham características sintomatológicas, como episódios psicóticos e alterações do humor, o que frequentemente dificulta seu diagnóstico diferencial. Apesar dessa sobreposição, esses transtornos possuem etiopatogenias, cursos evolutivos, respostas terapêuticas e prognósticos distintos.
A classificação atual, conforme o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fifth Edition (DSM-5), posiciona ambos os transtornos em categorias diferentes: a esquizofrenia integra o espectro das psicoses, enquanto o transtorno bipolar está classificado entre os transtornos do humor. Compreender suas distinções é essencial para a prática psiquiátrica, impactando diretamente a abordagem terapêutica e o manejo a longo prazo.
O que é a esquizofrenia?
A esquizofrenia é um transtorno mental crônico e severo, pertencente ao espectro das psicoses, que afeta profundamente a cognição, a percepção da realidade, a afetividade e o comportamento. Seu início costuma ocorrer entre o final da adolescência e a terceira década de vida, sendo mais precoce e com curso mais grave em homens. O quadro clínico é marcado por uma tríade de sintomas: positivos, negativos e cognitivos, que se manifestam em intensidade e combinações variáveis ao longo da evolução da doença.
Segundo o DSM-5, o diagnóstico da esquizofrenia exige a presença de, no mínimo, dois dos cinco principais sintomas: delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico e sintomas negativos. Esses sintomas devem estar presentes por um período significativo de pelo menos um mês (fase ativa), sendo obrigatória a presença de pelo menos um dos três primeiros. Além disso, é necessário haver sinais contínuos de perturbação por no mínimo seis meses, período que pode incluir pródromos e sintomas residuais.
Principais sintomas
Os sintomas positivos referem-se à presença de experiências anormais ou excessivas, como os delírios (crenças falsas mantidas com convicção, frequentemente de conteúdo persecutório, de grandeza ou de referência) e as alucinações, sobretudo auditivas, que consistem na percepção de vozes não originadas de estímulos externos. O discurso desorganizado reflete alterações formais do pensamento e pode incluir tangencialidade, descarrilamento e incoerência. O comportamento desorganizado, por sua vez, abrange desde atitudes imprevisíveis e inadequadas até estados catatônicos.
Em contraste, os sintomas negativos representam uma diminuição ou ausência de funções normais e são frequentemente mais incapacitantes do ponto de vista funcional. Incluem o embotamento afetivo, alogia, anedonia, avolição e isolamento social. Esses sintomas costumam ser persistentes e resistentes ao tratamento, contribuindo significativamente para o declínio funcional progressivo dos pacientes.
Além disso, há comprometimento cognitivo relevante em grande parte dos indivíduos acometidos, afetando domínios como atenção sustentada, memória de trabalho e funções executivas. Tais déficits podem se manifestar desde os estágios prodrômicos da doença e estão associados a menor resposta terapêutica e pior prognóstico funcional.
Curso e prognóstico típico
A evolução típica da esquizofrenia é marcada por uma fase prodrômica inicial — frequentemente negligenciada —, seguida por episódios psicóticos agudos e períodos de remissão parcial. O curso da doença pode ser contínuo ou episódico, com tendência à deterioração progressiva, especialmente nos casos não tratados adequadamente.
O prognóstico da esquizofrenia é variável. Fatores associados à melhor evolução incluem início agudo, boa pré-morbidez social e ocupacional, predomínio de sintomas positivos sobre negativos, ausência de uso de substâncias, boa resposta ao tratamento e aderência terapêutica. No entanto, mesmo com manejo adequado, muitos pacientes apresentam limitações funcionais crônicas, necessitando de suporte psicossocial, reabilitação e intervenção multidisciplinar contínua.
A doença está associada a aumento da mortalidade, tanto por causas naturais (especialmente doenças cardiovasculares e metabólicas) quanto por causas externas, com destaque para o alto risco de suicídio.
O que é o Transtorno Bipolar?
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é uma condição psiquiátrica crônica e recorrente classificada entre os transtornos do humor, cuja principal característica é a alternância de episódios de polaridade afetiva oposta, abrangendo fases de mania ou hipomania e depressão maior. Essa oscilação de humor interfere substancialmente na funcionalidade global do indivíduo e pode se apresentar com grande variabilidade clínica, tanto na intensidade dos sintomas quanto na frequência e padrão de recorrência dos episódios.
Principais sintomas
Transtorno bipolar tipo 1
De acordo com os critérios diagnósticos do DSM-5, o Transtorno Bipolar tipo I é definido pela ocorrência de pelo menos um episódio maníaco, com ou sem episódios depressivos prévios.
A mania é caracterizada por um período mínimo de uma semana de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, acompanhado por aumento anormal da energia ou atividade e pela presença de três ou mais sintomas adicionais, tais como delírios de grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, fuga de ideias, taquilalia, aumento da impulsividade, exacerbação do libido e distraibilidade. Esses sintomas devem ser suficientemente graves a ponto de comprometer o funcionamento social ou ocupacional ou requerer hospitalização, podendo incluir sintomas psicóticos.
Transtorno bipolar tipo 2
Já o Transtorno Bipolar tipo II é diagnosticado quando o indivíduo apresenta pelo menos um episódio de hipomania (com características semelhantes à mania, porém de menor gravidade e duração mínima de quatro dias, sem prejuízo funcional acentuado nem psicose). Somado a esse episódio, também é preciso um ou mais episódios de depressão maior, cuja sintomatologia inclui humor deprimido, anedonia, fadiga, alterações do apetite e do sono, lentificação psicomotora, sentimentos de culpa excessiva, prejuízo da concentração e, em casos mais graves, ideação suicida ou tentativa de suicídio.
Curso e prognóstico típico
O curso clínico do Transtorno Afetivo Bipolar é tipicamente episódico e cíclico, com fases distintas de alteração do humor intercaladas por períodos de remissão completa ou parcial. No entanto, em uma parcela dos pacientes pode haver ciclagem rápida (definida como quatro ou mais episódios de mania, hipomania ou depressão no período de um ano) ou sintomas subclínicos persistentes entre os episódios, especialmente os depressivos. O padrão longitudinal da doença é altamente individualizado, variando desde formas leves com longos períodos de estabilidade até quadros graves com recorrência frequente e prejuízo funcional duradouro.
A evolução típica do Transtorno Bipolar envolve riscos significativos à saúde mental e física do paciente. O risco de suicídio é elevado, com taxas estimadas entre 15% e 20% ao longo da vida, sobretudo em indivíduos com predomínio de episódios depressivos, ciclagem rápida ou comorbidades psiquiátricas, como transtornos de ansiedade ou abuso de substâncias.
As complicações clínicas são agravadas pela frequente associação com comorbidades médicas, incluindo obesidade, diabetes, dislipidemia e doenças cardiovasculares, frequentemente relacionadas ao uso prolongado de estabilizadores do humor e antipsicóticos, bem como ao estilo de vida.
Apesar de sua cronicidade, o prognóstico do TAB é potencialmente mais favorável que o da esquizofrenia, especialmente quando o diagnóstico é precoce, o tratamento é adequadamente instituído e a adesão é mantida.
O manejo terapêutico envolve o uso de estabilizadores do humor (como lítio, valproato, lamotrigina e carbamazepina), antipsicóticos atípicos (particularmente em episódios maníacos ou mistos), bem como intervenções psicoterapêuticas e psicoeducacionais.
Esquizofrenia x Transtorno Bipolar: como diferenciar?
A diferenciação entre esquizofrenia e transtorno afetivo bipolar (TAB) representa um desafio clínico frequente, sobretudo em fases iniciais da doença ou em quadros atípicos. Ambos os transtornos podem apresentar sintomas psicóticos — como delírios e alucinações —, porém seu contexto clínico e temporal é fundamental para estabelecer a distinção.
Na esquizofrenia, os sintomas psicóticos são o núcleo da síndrome e tendem a se manifestar de forma contínua, com predomínio de delírios bizarros, alucinações auditivas em segunda ou terceira pessoa e discurso ou comportamento desorganizado. Tais manifestações não estão necessariamente vinculadas a alterações do humor.
Uma característica distintiva da esquizofrenia é a presença de sintomas negativos persistentes, como embotamento afetivo, alogia, anedonia e avolição, além de déficits cognitivos significativos, que se manifestam mesmo em fases de relativa estabilidade clínica. O comprometimento funcional é geralmente mais severo e progressivo.
No Transtorno Afetivo Bipolar, os sintomas psicóticos, quando presentes, estão quase sempre restritos ao período de episódios afetivos e são, em sua maioria, congruentes ao humor — por exemplo, delírios de grandiosidade em fases maníacas e delírios de culpa ou ruína em episódios depressivos.
O funcionamento interpessoal e ocupacional entre os episódios tende a ser mais preservado, especialmente nos casos com bom controle medicamentoso. Além disso, o curso clínico do TAB é episódico, com fases distintas de mania, hipomania, depressão ou eutimia, o que difere do curso mais contínuo e deteriorativo da esquizofrenia.
Outro elemento diferencial importante é a resposta terapêutica. Indivíduos com esquizofrenia respondem principalmente aos antipsicóticos, com pouco efeito dos estabilizadores do humor. Já na bipolaridade, os estabilizadores do humor (como lítio, ácido valproico, lamotrigina) são o tratamento de primeira linha, sendo os antipsicóticos reservados para fases agudas com psicose ou como adjuvantes.
A evolução longitudinal também pode ajudar no diagnóstico: em um paciente que, ao longo do tempo, apresenta fases de humor bem delimitadas associadas a psicose apenas nesses momentos, o diagnóstico de TAB é mais provável.
Critérios como duração dos sintomas, tipo de delírios e alucinações, presença de sintomas negativos, deterioração cognitiva e padrão de remissão devem ser cuidadosamente avaliados ao longo da história clínica para garantir uma diferenciação precisa.
Diagnóstico diferencial e comorbidades comuns
A distinção entre esquizofrenia e transtorno bipolar pode ser ainda mais desafiadora quando se considera o espectro amplo de transtornos psiquiátricos com características sobrepostas. Um dos diagnósticos diferenciais mais relevantes é o transtorno esquizoafetivo, no qual os episódios de humor (mania ou depressão) ocorrem concomitantemente com os sintomas psicóticos, mas, crucialmente, há um período mínimo de duas semanas de sintomas psicóticos sem sintomas de humor, critério que o diferencia do TAB com sintomas psicóticos.
Outros diagnósticos a serem considerados incluem:
- Transtorno depressivo maior com características psicóticas, especialmente quando os delírios são congruentes ao humor (ex: culpa excessiva, ruína).
- Transtornos de personalidade (notadamente o transtorno de personalidade borderline), que podem cursar com instabilidade afetiva, sintomas dissociativos e episódios psicóticos transitórios sob estresse intenso.
- Transtornos relacionados ao uso de substâncias (intoxicação ou abstinência de álcool, cannabis, alucinógenos, estimulantes), que podem mimetizar sintomas psicóticos ou afetivos.
- Transtornos neurocognitivos (demência frontotemporal, doença de Alzheimer precoce, entre outros), sobretudo em pacientes idosos com início atípico de sintomas psiquiátricos.
Em relação às comorbidades, há um alto grau de sobreposição entre ambos os transtornos. O uso de substâncias psicoativas, como cannabis, álcool, cocaína e anfetaminas, é prevalente e agrava o curso clínico, dificultando a adesão ao tratamento e aumentando o risco de recaídas e hospitalizações. Transtornos de ansiedade, como transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e transtorno de estresse pós-traumático, são mais comuns no TAB, mas também ocorrem na esquizofrenia, embora com manifestações mais atípicas.
Ambos os transtornos estão associados a elevado risco de suicídio, sendo mais acentuado no TAB, sobretudo nos episódios depressivos graves ou com ciclagem rápida. O risco de mortalidade precoce é aumentado em ambas as condições, tanto por causas naturais (doenças cardiovasculares e metabólicas, muitas vezes relacionadas ao uso de psicotrópicos e ao estilo de vida) quanto por causas não naturais, como suicídio e acidentes.
Portanto, além do diagnóstico correto, o acompanhamento clínico integrado, a educação psicossocial e o manejo precoce das comorbidades clínicas e psiquiátricas são pilares essenciais para o cuidado de longo prazo desses pacientes, visando melhora da funcionalidade e qualidade de vida.
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FONTES:
- SADOCK, Benjamin J.; SADOCK, Virginia A.; RUIZ, Pedro. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- LIMA, Adriane Bacellar Duarte et al. Clínica psiquiátrica: guia prático. 2. ed., ampl. e atual. Flávio Guimarães-Fernandes et al. (eds.). Santana de Parnaíba, SP: Manole, 2021.
- DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
- AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
