O câncer no esôfago é uma neoplasia maligna do trato gastrointestinal (TGI) com baixa taxa de sobrevida. Ainda assim, é o 5º tipo de câncer mais incidente no TGI. Esse câncer está intimamente relacionado aos seus fatores de risco, visto que 90% dos casos de câncer do tipo escamoso está relacionado aos maus hábitos de vida. Vamos revisar conceitos fisiopatológicos e clínicos dessa condição!
Qual a fisiopatologia?
A fisiopatologia difere de acordo com o tipo histológico do câncer esofágico.
Carcinoma de células escamosas
No Carcinoma de células escamosas, os fatores de risco associados ao estilo de vida são os principais responsáveis pelo seu surgimento. Esses fatores de risco incluem: consumo exacerbado de álcool, tabagismo, alimentação pobre em frutas e verduras, e obesidade.
O álcool é um fator de risco primário, mas o tabagismo combinado com álcool tem um efeito sinérgico. O álcool danifica o DNA celular, inibindo a atividade metabólica e promovendo oxidação. Isso permite que carcinógenos do tabaco atinjam mais facilmente o epitélio esofágico. Além do tabaco, certos compostos em vegetais salgados e peixes com conservantes adicionados também apresentaram uma ligação com o tipo escamoso do câncer no esôfago.
Adenocarcinoma
O Adenocarcinoma esofágico, por outro lado, está associado ao refluxo gastroesofágico não tratado que pode levar ao esôfago de Barrett. Este processo está ligado à substituição do epitélio escamoso pelo epitélio colunar. A progressão para adenocarcinoma está ligada a mudanças genéticas e moleculares específicas, como mutações no gene TP53 e anormalidades no ciclo celular.
DICA DE PROVA
Vamos revisar rapidamente os conceitos básicos do Esôfago de Barrett? Essa é uma condição em que a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) causa dano ao epitélio do esôfago através do contato com os ácidos estomacais. Como consequência, ocorre uma metaplasia do epitélio escamoso para o epitélio colunar com células caliciformes para o órgão conseguir lidar com essa nova substância.
Tipos de câncer no esôfago
Carcinoma de Células Escamosas
Neoplasia maligna que ocorre nas células epiteliais escamosas estratificadas esofágicas. Esse câncer é o mais prevalente ao redor do mundo quando se trata de esôfago. A sua fisiopatologia está associada a danos crônicos por fatores de risco. Infelizmente, seu diagnóstico costuma acontecer de maneira mais tardia e seu tratamento tende a oferecer maior resistência.
Adenocarcinoma
Neoplasia maligna originada das células colunares glandulares que não estão originalmente presentes no esôfago, mas sim após dano contínuo, mais comumente por DRGE. Devido à sua fisiopatologia, vai acontecer no ⅓ inferior do esôfago. Assim como o carcinoma de células escamosas não possui um bom prognóstico
Quais os sintomas de câncer no esôfago?
O sintoma inicial mais frequente em ambos os tipos de câncer é a disfagia, a qual piora gradualmente e acomete mais a digestão de alimentos sólidos por efeito mecânico do tumor avançado. Nesse raciocínio, a dificuldade na ingestão de líquidos se manifesta apenas em estágios mais avançados. A caquexia e a perda ponderal são consequências da disfagia, debilitando o paciente no momento de diagnóstico e tratamento.
Outras queixas tendem a ser mais sutis e inespecíficas, como desconforto retroesternal, pirose, hematêmese, melena e anemia como consequência dos dois últimos achados citados acima. A regurgitação também pode ocorrer, mas a pneumonia por aspiração é rara. Pacientes com invasão cancerígena da parede traqueobrônica causando fístulas podem apresentar paralisia do N. Laríngeo, tosse e pneumonia pós-obstrutiva.
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Como fazer o diagnóstico?
A Endoscopia Digestiva Alta com biópsia é dita como o principal método para diagnosticar o câncer no esôfago. Para o estadiamento do câncer esofágico em estágios iniciais, a tomografia computadorizada (TC) do tórax e abdômen é considerada um teste opcional, enquanto para os estágios mais avançados, é recomendada. Além disso, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) é um teste opcional para estágios iniciais e recomendada para estágios locorregionais.
Em pacientes sem doença metastática, a Ultrassonografia Endoscópica é recomendada para complementar a precisão do estadiamento. Para casos onde há pequenos nódulos ou áreas de displasia limitados à mucosa ou submucosa vistos na USG Endoscópica, a ressecção mucosa endoscópica é uma boa ferramenta diagnóstica e de estadiamento.
Em situações mais complexas, como no adenocarcinoma do esofagogástrico localmente avançado (T3/T4) infiltrando a cárdia (esfíncter superior estomacal) ou tumores esofagogástricos do tipo III de Siewert, a laparoscopia é recomendada para incrementar a precisão do estadiamento. Essas orientações visam melhorar a acurácia do diagnóstico e do estadiamento do câncer no esôfago, permitindo um planejamento mais eficaz do tratamento.
Classificação de Siewert
Essa é uma classificação diagnóstica para detalhar tumores que ocorrem na transição entre o esôfago e o estômago, comumente chamada de Junção Esofagogástrica (JEG). É dividida em 3 tipos: Tipo I - esôfago distal até JEG (adenocarcinoma distal), Tipo II - in situ na JEG (carcinoma de cárdia verdadeiro), Tipo III - tumores estomacais que se estendem até a JEG (carcinoma gástrico sub-cárdico).
Tratamento para câncer no esôfago
A precisão do estadiamento pré-operatório facilita a decisão da abordagem inicial. De acordo com o resultado, pode-se indicar os seguintes tratamentos:
Ressecção Endoscópica
Recomendada para lesões que não se penetram além da camada muscular da mucosa. Uma exceção a isso é o caso de pacientes com invasão linfovascular por aumentar o risco de metástases linfonodais (estadiamento menor que T1a)
Ressecção Cirúrgica Direta
Esse tipo de tratamento tem o objetivo curativo, e é composto da retirada da porção esofágica com linfadenectomia quando a doença se estende até a camada submucosa e não positiva para acometimento linfonodal (estadiamento menor que T1b).
Terapia Neoadjuvante
A terapia deve ser associada à ressecção quando o tumor chega até a muscular própria com linfonodos positivos (estadiamento T2N1). Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia antes ou após a cirurgia têm mostrado melhorias no controle do tumor, mas a combinação desses tratamentos não apresentou benefícios significativos na sobrevivência.
Terapia sistêmica
Usada como paliação, a terapia sistêmica serve para alívio sintomático e aumento de sobrevida. Ela ocorre por quimioterapia com mais de 2 agentes quimioterápicos. Outras paliações são o stent esofágico e a radioterapia acompanhada ou não de quimioterapia.
Conclusão
O câncer no esôfago é uma neoplasia com um prognóstico não tão favorável. Ele possui dois tipos principais, sendo eles o Carcinoma de Células Escamosas e o Adenocarcinoma. Sua fisiopatologia é intimamente ligada aos fatores de risco como DRGE, tabagismo e alcoolismo. O quadro clínico de disfagia afeta intensamente a qualidade de vida do paciente. Por fim, o tratamento será guiado pelos resultados dos diversos métodos diagnósticos disponíveis.
Vamos revisar os conceitos de uma maneira direcionada para as provas de residência? Aqui está uma videoaula do Dr. Amyr Kelner sobre câncer no esôfago!
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