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Publicado em
11/7/22

Câncer de Medula Óssea: principais tipos, quais são os sintomas e como tratar

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Câncer de medula óssea pode ser definido como uma proliferação celular descontrolada que se acumula na medula óssea, localizada no interior dos ossos, onde ocorre a hematopoiese (formação de glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas).

O histórico familiar, tabagismo, a Síndrome de Down e as síndromes mielodisplásicas são os principais fatores de risco.

Não há rastreio para o câncer de medula óssea, mas é recomendado que o diagnóstico seja feito de maneira precoce, assim que identificar os sintomas e achados laboratoriais.

Para isso, é importante identificar os achados das principais neoplasias da medula óssea: Leucemia Mieloide Aguda, Leucemia Linfocítica Crônica e Mieloma Múltiplo.

Leucemia

Leucemias surgem a partir de mutações em células sanguíneas que provocam uma proliferação descontrolada. 

Nas leucemias agudas a maioria das células presentes no sangue são blastos, enquanto nas crônicas há presença de células maduras e funcionantes.

Elas podem ser classificadas também como mieloides ou linfoides, a depender de qual célula hematopoiética sofreu a mutação

Logo, é importante entender as linhagens mieloide e linfoide da hematopoiese, ilustradas na imagem abaixo.

Hematopoiese Humana. Fonte: Wikipedia https://pt.wikipedia.org/wiki/Hematopoiese 
Hematopoiese Humana. Fonte: Wikipedia

Leucemia Mieloide Aguda

Definição

A Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é um câncer de medula óssea caracterizado pela proliferação descontrolada de blastos mieloides, que são incapazes de continuarem a hematopoiese e amadurecerem. 

Seu acúmulo na medula óssea prejudica a formação de outras células normais, gerando pancitopenia.

Esta é a leucemia mais comum no mundo, encontrada principalmente em países orientais. Sua prevalência aumenta com a idade, sendo o tipo mais frequente nos idosos.

Fisiopatologia

A mutação em um blasto leva a sua proliferação descontrolada e incapacidade de maturação. Esse acúmulo de blastos - primeiramente na medula óssea - impede a hematopoiese regular, gerando leucocitose e pancitopenia.

A leucocitose ocorre às custas de blastos sem funções fisiológicas e a pancitopenia gera anemia, maior propensão a infecções, febre neutropênica e possíveis hemorragias, pela plaquetopenia.

Além disso, quando estes blastos alcançam a corrente sanguínea periférica aumentam a viscosidade sanguínea, a infiltração de órgãos e, eventualmente, causam falência orgânica, principalmente do baço, fígado e linfonodos.

Vale salientar que, quando a neoplasia está ainda restrita à medula óssea, o termo utilizado é a leucemia aleucêmica, que representa 5% dos casos diagnosticados.

Quadro Clínico

A tríade clássica deste câncer de medula óssea é astenia, febre e hemorragia (gengivorragia, petéquias e hematomas). 

Pode haver leucoestase, gerando cefaleias, dispneia e CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada).

Além disso, pode-se evidenciar hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e dor óssea. A hiperplasia gengival também é um achado importante, principalmente encontrado na leucemia mielomonocítica (tipo M4).

Classificação e Diagnóstico

A classificação dos subtipos da Leucemia Mieloide Aguda é feita de acordo com o sistema FAB (French, American, British), onde se tem os tipos M0 a M7. 

O tipo M0 é o que possui pior prognóstico, por suas células clonais serem a mais indiferenciada (stem cell).

Confira a seguir:

TIPO DESCRIÇÃO FREQUÊNCIA FENOTIPAGEM (CD) CARIÓTIPO PROGNÓSTICO REARRANJO GÊNICO
M1 Sem maturação 20% 13, 33 inv (3)
t (9; 22)
Desfavorável EVI1
BCR/ ABL
M2 Com maturação 30% 13, 33 t (8; 21) Bom ETO/ AML1
M3 Promielocítica e var. microgranular 8%* 13, 33 t (15; 17) Bom PML/ RARA
M4 Mielomonocítica 28% 13, 14, 11b, 15 inv (16) Bom CBFB/ MYH11
M5 Monocítica
a - sem maturação
b - com maturação

10%

14, 11b, 15

t (11) q (23)

Desfavorável

MLL
M6 Eritroleucemia 4% Glicoforina A Desfavorável
M6 Megacarioblástica < 5% 41 Desfavorável
M0 Minimamente diferenciada < 5% 13, 33, 34 Desfavorável
FAB grupo franco-americano-britânico. Fonte: Fleury

Para a confirmação da leucemia é necessária a presença de menos de 20% de blastos em mielograma ou sangue periférico. 

Além do mielograma, é importante solicitar imunofenotipagem e RT-PCR para analisar o tipo de LMA e a mutação envolvida.

Tratamento

O tratamento deste tipo de câncer de medula óssea é realizado com quimioterapia, com fases de indução da remissão e consolidação, sendo o transplante de medula óssea alogênico recomendado em alguns casos específicos.

O tipo M3, leucemia promielocítica aguda - apesar de gerar inicialmente sintomas mais graves no paciente - é o que possui maior chance de cura, pois, atualmente existem medicações específicas (ATRA e ATO) para estes blastos que estimulam sua maturação.

Leucemia Linfocítica Crônica

Definição

A leucemia linfoide crônica (LLC) é o tipo de câncer de medula óssea mais comum no ocidente, ocorrendo principalmente em idosos. 

Nela há um acúmulo de linfócitos B maduros, mas que são incapazes de virarem plasmócitos e produzir imunoglobulinas.

Importante saber que esse acúmulo não ocorre devido a uma proliferação descontrolada – ao contrário das outras leucemias – mas sim por conta de uma meia-vida celular muito longa.

Quadro clínico

Geralmente é assintomática no momento do diagnóstico, e, normalmente, é identificada através de exames laboratoriais de rotina, que demonstram alta contagem de leucócitos.

O paciente pode apresentar febre, astenia, perda de peso, sudorese noturna e hepatoesplenomegalia numa minoria dos casos. 

A anemia comumente é normocítica normocrômica, mas pode ser hemolítica em alguns pacientes, gerando icterícia.

Complicações deste tipo de leucemia são infecções e transformação de Richter (linfoma Não Hodgkin, geralmente o difuso de grandes células B).

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser confirmado quando houver leucocitose de linfócitos B (> 5000/L) e presença de marcadores de LLC na imunofenotipagem (CD5, CD19, CD20...).

Tratamento

O tratamento para este tipo de câncer de medula óssea é um pouco controverso, já que, geralmente, é incurável apenas com quimioterapia e não são todos os pacientes que precisam de terapia no momento do diagnóstico, apenas os sintomáticos.

Inibidores de BTK (zanubrutinibe) costumam oferecer uma sobrevida significativa e revertem a imunodeficiência do paciente. O uso de fludarabina em associação com outras drogas é extensamente utilizado como primeira linha.

Mieloma Múltiplo

Definição

Neste tipo de câncer de medula óssea, de causa desconhecida, a célula clonal é o plasmócito, o que leva a uma produção exacerbada de imunoglobulinas

Essas proteínas estimulam a liberação de citocinas que irão causar principalmente doenças ósseas e distúrbios de coagulação.

Quadro clínico

Fase assintomática (GMSI ou mieloma indolente)

É a gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI), que pode evoluir ou não para o mieloma múltiplo

Mesmo sem sintomas, nestes pacientes é encontrada uma proteína monoclonal >3 g/dL, mas sem proliferação de plasmócitos malignos.

Fase sintomática

A alta proliferação de plasmócitos e proteínas monoclonais em altas concentrações (maiores que a albumina até), levam a hiperviscosidade sanguínea. Isso irá liberar citocinas que estimulam osteoclastos, levando assim a destruição óssea.

Os sintomas então costumam ser cansaço, dor óssea, sede, náuseas, cefaleias e formação de muitos hematomas. Pode haver também neuropatias periféricas.

Devido ao acúmulo de plasmócitos na medula óssea, há um comprometimento da produção de outras células, o que leva a imunodeficiência e alta propensão a infecções.

Achados laboratoriais:
  • Anemia
  • Leucopenia
  • Aumento de creatina e ureia 🡪 a disfunção renal é causada pelo acúmulo de cilindros (sedimentação de imunoglobulinas nos túbulos renais).
  • Presença de hemácias em rouleaux (pilhas de hemácias – alta sedimentação) no hemograma. Não é um sinal patognomônico, mas pode ser indicativo de mieloma múltiplo.
Achados Radiológicos:
  • Plasmocitomas (massa que pode comprimir estruturas adjacentes).
  • Lesões em sal e pimenta nos ossos (destruição óssea).
Crânio com lesão em “sal e pimenta” ou “queijo suíço”. Este tipo de lesão não ocorre apenas no crânio. Fonte: Blog dicas radiologia 
Crânio com lesão em “sal e pimenta” ou “queijo suíço”. Este tipo de lesão não ocorre apenas no crânio. Fonte: Blog dicas radiologia 

Diagnóstico

O diagnóstico de mieloma múltiplo ativo (fase sintomática) é confirmado quando há plasmocitose medular maior do que 10%.

Tratamento

Para a GMSI ou mieloma múltiplo assintomático nenhum tratamento é atualmente recomendado, apenas observação para verificar se irá evoluir para o mieloma múltiplo ativo.

Ainda hoje, o mieloma múltiplo ativo não possui cura, pois, mesmo após sessões de tratamento, sempre há recidivas (geralmente a cada 2 anos). Apesar disso, o tratamento existente melhora a qualidade de vida do paciente significativamente

A terapia consiste no uso de um imunomodulador (talidomida), inibidor de proteassoma (bortezomib) e dexametasona, seguido de transplante de medula óssea autólogo.

Conclusão

Vários tipos de cânceres resultam em acúmulo de células neoplásicas na medula óssea - fazendo parte do grupo de câncer de medula óssea - possuindo diversas apresentações.

A clínica, diagnóstico e tratamento de cada um é distintiva e deve ser avaliada com cuidado.

Leia mais:

FONTES:

  • Manual de Medicina Harrison – 20ª edição, 2020

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