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Publicado em
3/6/22

Talassemia: o que é, seus sintomas, como diagnosticar e tratamentos

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A talassemia, também conhecida como anemia do mediterrâneo, é uma doença hereditária, onde a hemoglobina é produzida de forma anômala.

A OMS estima que cerca de 60.000 crianças gravemente afetadas pela talassemia nascem a cada ano.

Causa uma série de impactos, e esse post irá abordar como identificá-los, diagnosticar e tratar!

O que é talassemia?

A doença é um tipo de hemoglobinopatia hereditária, no qual há uma produção prejudicada da hemoglobina, gerando anemia.

É também conhecida como anemia do mediterrâneo por ter surgido em regiões próximas ao mediterrâneo onde a malária é ou era endêmica.

Pode ser classificada em dois tipos: alfa e beta. Na alfa, o erro de produção ocorre nas cadeias alfa da globina, enquanto na beta o erro encontra-se nas cadeias beta

Fisiopatologia da talassemia

A fisiopatologia do problema se deve à existência de um gene que causa o erro na produção de cadeias de globina alfa ou beta.

Esse erro causa um desequilíbrio na proporção entre as cadeias alfa e beta, já que elas devem estar pareadas. 

Essas cadeias não pareadas causam problemas com a maturação dos glóbulos vermelhos e levam a eritropoiese ineficaz, anemia hemolítica, sobrecarga de ferro e complicações decorrentes.

Talassemia alfa

Neste caso, existem quatro genes alfa, dois herdados de cada pai. A alteração em algum deles, causa produção reduzida de alfa e acúmulo de beta

A gravidade do fenótipo aumenta com a perda de um (talassemia alfa mínima), dois (talassemia alfa menor), três (doença da hemoglobina H) ou quatro (Hb Bart) alelos alfa globina funcionais.

Na Hb Barts, a morte fetal geralmente ocorre entre o final do segundo e o meio do terceiro trimestre ou algumas horas após o nascimento, por hidropsia fetal.

Talassemia beta

Já neste tipo, existem dois genes de globina beta, um herdado do pai e um da mãe. A alteração genética causa produção reduzida de cadeias beta e acúmulo de alfa.

As variantes podem ser com redução parcial da expressão da globina beta ou total. A gravidade correlaciona-se com a quantidade de redução.

Pode ser classificada em talassemia beta dependente de transfusão ou não dependente de transfusão. 

Pode também ser classificada em minor (Hb>10 g/dL) , intermediária (Hb entre 8 e 10 g/dL)  e major (Hb<8 g/dL), a depender do grau da anemia. O quadro clínico é mais severo com maior gravidade da anemia.

Os indivíduos dependentes de transfusão são aqueles que necessitam de transfusões regulares devido a anemia grave e/ou complicações significativas de hematopoiese extramedular.

Sintomas

As manifestações clínicas variam de assintomático a anormalidades graves, a depender do grau de alterações genéticas e cadeias funcionais.

Inclui anemia grave, hematopoiese extramedular, déficits esqueléticos e sobrecarga de ferro.

Algumas outras alterações incluem:

  • Osteoporose (23%);
  • Hematopoeiese extramedular (21%);
  • Hipogonadismo (17%);
  • Colelitíase (17%);
  • Trombose (14%).;
  • Hipertensão pulmonar (11%);
  • Função hepática anormal (10%);
  • Úlceras nas pernas (8%);
  • Hipotireoidismo (6%);
  • Insuficiência cardíaca (4%).

Anemia

A presença e grau da anemia vai depender de diversos fatores, como: número de cadeias funcionantes, genótipo, idade do paciente, comorbidades, fatores ambientais.

A hemoglobina pode chegar a níveis abaixo de 3 a 4 g/dl.  Aparece hipocromia, microcitose acentuada, morfologia anormal de hemácias e contagem aumentada de eritrócitos.

Os locais de hematopoiese extramedular se expandem, causando anormalidades esqueléticas, hepatoesplenomegalia e aumento dos rins.

Os pacientes que necessitam de transfusões estão mais susceptíveis a infecções, medicamentos e deficiências nutricionais.

Complicações da hemólise e da hematopoiese extramedular

A hemólise aumentada causa uma série de complicações, que incluem icterícia e cálculos biliares (mais raramente colecistite e colangite) e hepatoesplenomegalia.

Já a hematopoiese extramedular causa alterações esqueléticas, incluindo deformidades faciais (como protuberância frontal), mudança no habitus corporal (alterações na forma do crânio, pelve e coluna), osteopenia e osteoporose, massas ósseas e dor.

Complicações da sobrecarga de ferro

A sobrecarga de ferro é comum na anemia do mediterrâneo, causada pela eritropoiese ineficaz, que aumenta a captação de ferro intestinal.

O excesso de reservas de ferro pode causar toxicidade no fígado, coração e outros órgãos, já que pode haver deposição do mineral nesses órgãos. Essa situação pode ser evitada com quelação de ferro desde a infância.

A sobrecarga ainda pode causar anormalidades endócrinas e metabólicas, como hipogonadismo, hipotireoidismo, resistência à insulina e diabetes, e prejuízo no crescimento.

No coração, pode gerar insuficiência cardíaca e arritmias

No pulmão, pode gerar hipertensão pulmonar e anormalidades pulmonares, como defeitos restritivos e obstrutivos das pequenas vias aéreas, hiperinsuflação, diminuição do consumo máximo de oxigênio e limiares anaeróbios anormais.

Além disso, os riscos tromboembólicos nesses pacientes são bem maiores, devido um estado de hipercoagulabilidade. Outras alterações comuns são úlceras de perna e risco aumentado de câncer.

Como diagnosticar a talassemia?

O diagnóstico é feito baseado na história pessoal e familiar e nos resultados de exames laboratoriais.

Anamnese e exame físico

Paciente portador de beta talassemia com “face em esquilo”. Ponte nasal pouco significativa (em sela, afundada) associada a padrão facial convexo. Fonte: Faculdade de Odontologia da UFP
Paciente portador de beta talassemia com “face em esquilo”. Ponte nasal pouco significativa (em sela, afundada) associada a padrão facial convexo. Fonte: Faculdade de Odontologia da UFP

Buscar história familiar da disfunção, determinando gravidade, e de outras hemoglobinopatias. 

A não presença de história familiar, porém, não exclui diagnóstico já que ambos os pais podem ser assintomáticos.

Buscar idade de início de sintomas (quanto mais antigo, indica maior gravidade), a gravidade dos sintomas e um exame físico sugestivo.

Exames laboratoriais

O teste inicial é um hemograma completo, com revisão do esfregaço sanguíneo e estudos de ferro.

Pode-se fazer também, análise da hemoglobina, testes genéticos e avaliação da medula óssea.

Os achados incluem: anemia microcítica, inclusões de eritrócitos, alta contagem de reticulócitos, sinais de hemólise (LDH e bilirrubina indireta altos, haptoglobina baixa e teste de Coombs negativo) e contagem normal de leucócitos e plaquetas.

Sobre o ferro, normalmente o nível de ferro sérico e a saturação de transferrina encontram-se aumentados, já a ferritina sérica costuma ser normal.

A análise (eletroforese) da hemoglobina e testes genéticos são necessários para confirmar.

Esfregaço sanguíneo de paciente com talassemia beta, presença de hemácias anômalas. Fonte: Thalassemia Internacional Federation

Diagnóstico diferencial

O principal diagnóstico diferencial da talassemia é deficiência de ferro, anemia por deficiência crônica, anemia inflamatória, doenças hepáticas e outras anemias hereditárias.

Tratamento

O objetivo do tratamento é corrigir a anemia, reduzir a eritropoiese ineficaz, prevenir excesso de ferro e tratar complicações.

Formas de tratamento

Uma das formas de tratamento, para aqueles que necessitarem é a transfusão sanguínea de forma regular ou em situações específicas.

Para a sobrecarga de ferro, deve-se monitorar estoques de ferro e realizar a quelação do ferro

Pode-se usar também a droga luspatercept, um agente subcutâneo que melhora a maturação de hemácias, ou considerar esplenectomia ou transplante alogênico de células hematopoiéticas.

Para anemia, recomenda-se suplementação de ácido fólico (1 a 2mg/dia) para aqueles com evidência de hemólise contínua.

Ademais, deve-se tratar as comorbidades de forma individualizada.

Conclusão

A talassemia é uma doença desafiadora, devido às suas numerosas complicações. Pode impactar gravemente a vida de uma pessoa portadora.

Para isso, faz-se necessário entender seus sintomas, como diagnosticar e o manejo. O dia 05/08 é o dia internacional da anemia do mediterrâneo, importante para a divulgação desta doença que deve ser bem conhecida por todos os profissionais de saúde.

Leia mais:

FONTES:

  • BENZ, Edward; ANGELUCCI, Emanuele. Diagnosis of talassemia (adults and children). UpToDate, 2022.
  • BENZ, Edward; ANGELUCCI, Emanuele. Management of talassemia. UpToDate, 2022.
  • BENZ, Edward. Pathophysiology of talassemia. UpToDate, 2022.

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