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Publicado em
22/12/21

Anafilaxia: você domina a conduta?

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A hipersensibilidade é uma resposta imunológica inadequada a um antígeno inofensivo. Assim, a anafilaxia pode ser definida como uma hipersensibilidade sistêmica grave, de rápida instalação e com potencial desfecho fatal

São fatores de risco para a reação anafilática a atopia e anafilaxia prévia. E ainda, são fatores predisponentes os extremos de idade, asma e insuficiência respiratória. E ainda, doenças cardiovasculares, viagens, ingestão de álcool e uso de alguns medicamentos. 

Anualmente, a reação anafilática acomete 50 a cada 100.000 indivíduos. Entretanto, cerca de 50% dos casos não são diagnosticados e, em 80% desses, não é instituído o tratamento adequado.

Por isso, dominar o manejo da anafilaxia é imprescindível na prática médica. Então não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!

Causas e fisiopatologia da anafilaxia

Os agentes que mais comumente cursam com uma reação anafilática são os alimentos - especialmente crianças - picadas de inseto e medicamentos

Desses últimos, destacam-se os antibióticos betalactâmicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) e betabloqueadores.

Assim, após a exposição ao antígeno em indivíduo previamente sensibilizado, há a degranulação de mastócitos e liberação de mediadores inflamatórios por basófilos: a histamina e a triptase. Sendo esse mecanismo regulado pela liberação de IgE, caracterizando a hipersensibilidade tipo I. Observe a imagem abaixo.

Atuação sistêmica da histamina e da triptase. Fonte: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/medicina/2006/6/2494
Atuação sistêmica da histamina e da triptase. Fonte: Medwave

Para mais, é imprescindível compreender o que são as reações anafilactóides. Bem como a definição e como ocorrem os choques anafiláticos.

O que são as reações anafilactóides?

Nem toda reação anafilática é regulada pela liberação de IgE. As reações anafilactóides são uma resposta não mediada por essa imunoglobulina e, entretanto, é clinicamente indistinguível da reação anafilática. Exemplo dessa são as reações pelos contrastes radiológicos.

O que é o choque anafilático?

O choque anafilático é uma reação anafilática que cursa com vasodilatação acentuada. Dessa forma, há insuficiência na entrega de oxigênio aos tecidos, provocando colapso cardiovascular pelo fluxo sanguíneo insuficiente.

Qual o quadro clínico do paciente com anafilaxia?

As manifestações clínicas da anafilaxia têm tempo de início variável. Entretanto, a maioria dos pacientes graves desenvolvem manifestações em até 60 minutos após a exposição ao antígeno. E ainda, mais da metade das mortes ocorrem também nesse intervalo de tempo de 1 hora

Portanto, diagnosticar o paciente rapidamente pelo quadro clínico é imprescindível para iniciar o tratamento adequado. Revertendo assim possíveis consequências graves. 

Assim, é imprescindível avaliar as manifestações cutâneas, respiratórias e cardiovasculares. Bem como os sintomas gastrointestinais e neurológicos.

Manifestações cutâneas

Eritema urticariforme. Fonte: MSD Manuals (https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/abordagem-ao-paciente-dermatol%C3%B3gico/urtic%C3%A1ria)
Eritema urticariforme. Fonte: MSD Manuals

É a manifestação mais comum na anafilaxia, estando presente em cerca de 90% dos pacientes. São elas o prurido, rubor, edema de lábios e língua e o eritema urticariforme

Edema de lábios. Fonte: MSD Manuals
Edema de lábios. Fonte: MSD Manuals

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Sintomas respiratórios

Os principais sintomas respiratórios da anafilaxia são a coriza, espirros e prurido nasal. Alguns outras apresentações clínicas podem indicar maior gravidade do quadro, são eles: estridor, disfonia e rouquidão. E ainda, sintomas característicos de acometimento das vias aéreas inferiores, como dispneia, sibilos e hipoxemia.

Cerca de 60% dos óbitos por anafilaxia são secundários ao acometimento do aparelho respiratório. Por isso, é imprescindível reconhecer qual o quadro clínico respiratório carcaterístico.

A constrição dos brônquios, devido ao processo inflamatório, é responsável por provocar os sintomas típicos de acometimento de vias aéreas inferiores, como o sibilo. Fonte:  https://multipress.com.mx/noticias/broncodilatacion-epoc/
A constrição dos brônquios, devido ao processo inflamatório, é responsável por provocar os sintomas típicos de acometimento de vias aéreas inferiores, como o sibilo. Fonte: Multipress

Sintomas cardiovasculares

A síncope e a tontura são os sinais mais comuns, bem como arritmias e a bradicardia paradoxal. Para mais, na anafilaxia ocorre a diminuição da resistência vascular sistêmica. Consequentemente, há um aumento da permeabilidade capilar, cursando com hipovolemia.

Sintomas gastrointestinais

Estão presentes em 30 a 45% dos casos de anafilaxia. Podem manifestar-se por náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal.

Sintomas neurológicos

Acometem 15% dos pacientes. A sensação de morte iminente e alteração do nível de consciência são alguns desses sintomas. Assim como a tontura, a confusão mental e a cefaleia.

Para além desses sintomas, os sinais de alarme, que indicam rápida progressão do quadro de anafilaxia, estão expostos na tabela abaixo.

Rápida progressão de sintomas
Estridor e dificuldades respiratórias
Tórax silente
Hipotensão ou choque
Necessidade de droga vasoativa
Arritmias malignas
Náuseas ou vômitos persistentes

Sinais de alarme da reação anafilática. Fonte: VELASCO, I. T. Medicina de Emergência: Abordagem Prática, 2020.

Como tratar a anafilaxia?

Para um tratamento eficaz da anafilaxia é fundamental o reconhecimento precoce do quadro. Assim, o esquema terapêutico tem início evitando-se o fator precipitante. Por exemplo, interrompendo a infusão do medicamento caso esse tenha sido o responsável por precipitar o quadro.

O paciente também deve ser colocado em posição supina com elevação dos membros inferiores, e deve ser estabelecido o acesso intravenoso. E ainda, deve-se oferecer oxigênio suplementar - 8 a 10 L - e mantê-lo caso a saturação esteja < 92%.

Além disso, até que se prove ao contrário, a via aérea dele deve ser considerada difícil. Por isso, prioriza-se a intubação orotraqueal precoce, visto que pode ser difícil realizar esse procedimento em situação posterior.

Por fim, o tratamento precoce com a adrenalina deve ser feito na suspeita do quadro. A via preferível é a intramuscular, no músculo vasto lateral. Sendo as doses em adultos e crianças com mais de 12 anos 0,5 mg; em crianças entre 6 e 12 anos, 0,3 mg; e em crianças menores de 6 anos de 0,001 mg/kg. Caso necessário, repetir a dose 2 vezes em intervalos de 5 a 15 minutos.

Hipotensão secundária à anafilaxia

Para tratar a hipotensão, inicia-se em adultos com 1 a 2 L de reposição salina fisiológica ou ringer lactato. Em caso de hipotensão refratária, associa-se a adrenalina a outras drogas vasopressoras. Exemplo dessas é a dopamina, que pode ser utilizada na dose de 5 a 15 microg/kg/kg. 

Para mais, outras drogas que podem ser utilizadas são a noradrenalina, a fenilefrina e a vasopressina.

Broncoespasmo secundário à anafilaxia

Caso o paciente apresente broncoespasmo, deve-se utilizar broncodilatadores beta-agonistas, como o albuterol, na dose 2,5 mg, e fenoterol, na dose de 3 a 5 mL em solução fisiológica em nebulização. 

Já em casos graves, pode-se utilizar o sulfato de magnésio em 2g, via endovenosa, por 20 a 30 minutos.

Manifestações cutâneas na anafilaxia

Para as manifestações cutâneas, pode-se utilizar anti-histamínicos. Sendo a difenidramina o medicamento mais utilizado, na dose de 25 a 50 mg na via endovenosa. Esse deve ser infundido em períodos de 5 minutos, até a dose de 400 mg.

Fonte:

  • VELASCO, I. T. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 14ª edição. Barueri: Manoele, 2020.

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