A acalasia é o distúrbio motor do esôfago mais estudado e mais comum. No Brasil, ganha destaque pela relação com a Doença de Chagas, endêmica no país.
Esse post irá ensiná-lo como reconhecer esse quadro, fisiopatologia, seus tipos, causas e condutas.
O que é acalasia?
O problema é considerado um distúrbio motor do esôfago no qual o esfíncter esofagiano inferior (EEI) não relaxa durante a deglutição.
Normalmente, também vem acompanhada de aperistalse nos terços distais do esôfago. Não tem cura, mas pode ser controlada.
Epidemiologia
Em adultos, a disfunção ocorre na mesma frequência em homens e mulheres, assim como é nociva para todas as raças.
Porém, a incidência aumenta com a idade, sendo mais comum acima dos 50 anos.
Fisiopatologia e etiologia da acalasia
A acalasia pode ser do tipo primária, sendo a mais comum no mundo e de causa idiopática, ou secundária: aquelas derivadas de outras afecções, como é o caso da Doença de Chagas.
O distúrbio primário tem sua fisiopatologia bastante desconhecida. Acredita-se que ocorra uma perda seletiva de neurônios inibitórios no plexo mioentérico do esôfago distal e do EEI, causando um desequilíbrio neuronal da atividade excitatória e inibitória.
A acalasia secundária é a mais comum no Brasil, sendo a Doença de Chagas a principal causa.
O Trypanosoma Cruzi atua de forma semelhante a idiopática, causando desnervação intrínseca.
Pesquisas mostram que alguns vírus também poderiam desencadear esta disfunção.
Acredita-se que pessoas com predisposição genética após um gatilho viral teriam uma resposta inflamatória agressiva, levando a plexite mioentérica e fibrose de células esofágicas.
Quais os tipos?
Existem diversas classificações propostas, sendo a Classificação de Chicago a mais usada.
Ela divide o problema em 3 tipos de acordo com a manometria, exame que permite avaliar o grau de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e de contratilidade do corpo esofágico.
Essa divisão permite melhor avaliação para predizer prognósticos e tratamentos adequados.
Acalasia Tipo I – Clássica
O tipo I é a mais comum, por isso também é conhecida como clássica. O relaxamento do EEI é incompleto, não há presença de peristalse ou de pressurização esofágica.
Esse subgrupo apresenta o segundo melhor prognóstico, com 56% de boas respostas aos tratamentos.
Acalasia Tipo II – Com pressurização esofagiana
Este segundo tipo difere do primeiro por existir algum grau de pressurização esofágica, em pelo menos 20% das deglutições, porém ainda sem contrações.
Apresenta o melhor prognóstico entre as 3 classificações, com 96% de boas respostas.
Acalasia Tipo III – Espástica
O tipo III difere pela existência de contrações espásticas em pelo menos 20% das deglutições, podendo ser com ou sem pressurização esofágica.
Apresenta o pior prognóstico, com apenas 26% de boas respostas ao tratamento. Se beneficiando mais do tratamento por cirurgia.
Tipos de acalasia pela manometria. Fonte: US Nacional Library of Medicine National Institutes of Health
Qual é a principal causa da acalasia?
A principal causa no contexto brasileiro é a Doença de Chagas, afetando de 7% a 10% das pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi.
Por ser endêmica no país, acaba elevando as taxas do problema em relação a outros países.
Quais os sintomas?
Os sintomas mais prevalentes são:
- Disfagia (>90%);
- Regurgitação;
- Dor torácica;
- Anorexia;
- Tosse seca;
- Aspiração; e
- Palpitação.
Como fazer o diagnóstico?
A avaliação do quadro clínico é essencial, porém não é o suficiente para realizar o diagnóstico da disfunção, devido a semelhança a outras afecções esofágicas.
Para isso, é importante a realização de exames complementares.
A endoscopia digestiva alta (EDA) é um exame que pode sugerir a sua presença, porém tem baixa acurácia.
Ainda assim, deve ser solicitada em todos os pacientes com suspeita do distúrbio, para afastar o câncer de esôfago.
Pela EDA pode ser visto, nos estágios mais avançados, um corpo esofágico dilatado, atônico e tortuoso.
Alguma resistência pode ser sentida ao se tentar transpassar a cárdia com o endoscópio.
Imagem A: Endoscopia evidenciando uma junção gastroesofágica enrugada. Imagem B: saliva retida no esôfago proximal. Fonte: US Nacional Library of Medicine National Institutes of Health
Outro exame importante é o estudo radiológico contrastado, utilizado para definir a morfologia do esôfago.
Os achados clássicos são esôfago distal afunilado com configuração de “bico de pássaro”, dilatação proximal do órgão e, por vezes, níveis hidroaéreos e ausência da bolha gástrica.
Estudo contrastado: esôfago dilatado e afunilamento distal (seta). Fonte: Universidade Federal de São Paulo
O diagnóstico é realizado com elevado grau de certeza mesmo nos estágios iniciais pela manometria esofágica.
O quadro clássico é caracterizado pela incapacidade do EEI em relaxar durante a deglutição e aperistalse, com quantificação.
Quais os possíveis tratamentos para pacientes com acalasia?
Não há cura para este distúrbio motor do esôfago. Assim, o tratamento visa aliviar os sintomas por meio da melhora da fisiologia do EEI, de métodos farmacológicos, endoscópicos ou cirurgia.
O tratamento farmacológico é o menos eficaz dentre as opções.
As duas classes de medicamentos orais mais utilizadas incluem bloqueadores dos canais de cálcio (principalmente nifedipina) e nitratos.
Outra opção é a injeção de toxina botulínica. É uma terapia eficaz de curto prazo, já que em cerca de 1 ano muitos apresentam retorno dos sintomas.
Atua inibindo localmente a liberação de acetilcolina, causando relaxamento do músculo liso do esfíncter esofagiano inferior.
Além disso, a opção de tratamento não cirúrgica mais eficaz é a dilatação pneumática. Um balão de polietileno é implantado endoscopicamente e preenchido com ar.
A força rompe a muscular própria do EEI, diminuindo a hipertonicidade. Os tipos I e II se beneficiam bastante dessa opção.
A opção cirúrgica, para os pacientes que não obtiveram sucesso terapêutico, é a miotomia.
Os métodos mais comuns para cirurgia são a laparoscópica de Heller e a endoscópica per oral, sendo a segunda a melhor opção para o tipo III.
Conclusão
A acalasia precisa passar por uma investigação detalhada por ter um quadro clínico semelhante a outras doenças do esôfago.
Ela pode impactar de forma significativa a vida dos pacientes. Para mais, não existe cura para esta disfunção, porém existem diversas opções de tratamento capazes de amenizar os sintomas.
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