Estudo

Acesso venoso central: entendendo a anatomia

JNDP, 68 anos, sexo masculino, internado na enfermaria com infecção respiratória há 10 dias, fez uso de antibioticoterapia, mas evoluiu com insuficiência respiratória e hipotensão abruptamente. Foi levado para UTI, com diagnóstico provável de sepse. Seu preceptor pediu para você fazer um acesso venoso central, para injetar antibiótico por via intravenosa. Eai, você se garante?

Todo médico precisa saber fazer um acesso venoso central. Conhecer a anatomia é fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente! Por isso, não perca o post dessa semana, e tire todas as suas dúvidas sobre a anatomia do acesso venoso central!

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental. Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres. Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax!

[Perceba a íntima relação da subclávia com os pulmões]

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

[Perceba que o ducto torácico é muito mais calibroso do que o ducto linfático direito. Isso vai aumentar os riscos de perfuração durante o acesso venoso.]

4º: Vv. Femurais direita e esquerda

São veias mais superficiais e de fácil acesso, com menor risco de complicações fatais (estão bem longe dos pulmões!). Entretanto, o local de punção é mais móvel e úmido, facilitando o surgimento de infecções.

Como as veias jugulares internas são as preferenciais para realizar o acesso, esse post vai focar na anatomia para punção dessas veias.

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo. Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula. Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

[Perceba que, entre as duas cabeças, existe um espaço onde não há fibras musculares. Essa é a importância de desenhas essas linhas imaginárias: elas vão guiar a punção no local exato da veia jugular, sem penetrar no músculo!]

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

[demonstração da inserção da agulha na veia jugular]

Fonte:

AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.

Fontes fotos:

https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-esternocleidomastoideo

http://www.amib.com.br/rbti/download/artigo_2010629165427.pdf

https://noticias.r7.com/hora-7/conhecimento-cientifico/sistema-linfatico-o-que-e-funcionamento-e-caracteristicas-19042020

https://www.megacurioso.com.br/saude-bem-estar/103567-o-que-voce-sabe-sobre-as-jugulares-veja-4-curiosidades-a-respeito-delas.htm

http://universitariaenfermagem.blogspot.com/2016/04/cateter-venoso-central-cvc.html