A Ceratite, inflamação da córnea, é uma das condições mais comuns na oftalmologia, que frequentemente é a queixa principal em atendimentos da atenção primária. Dito isso, é necessário o seu entendimento não só para profissionais da área, como para todos os médicos generalistas. Vamos relembrar seus agentes etiológicos e tratamentos.
O que é Ceratite?
A Ceratite é o nome generalista dado a toda inflamação da córnea, estrutura translúcida da túnica fibrosa do olho, localizada no polo anterior do globo ocular. Sua função é de proteção das estruturas mais posteriores, além de ser o primeiro e principal componente refrativo visual. A ceratite está associada a condições infecciosas e não-infecciosas, que podem ser locais ou sistêmicas. Em sua maioria está associada a microrganismos, sendo prevalente em locais com baixa sanitariedade.
A córnea é a nossa primeira linha de defesa na parte anterior dos olhos e é competente o suficiente para deter a maioria dos microrganismos, visto que, em condições normais, eles não a penetram. Dito isso, a ceratite acontecerá quando houver a combinação do organismo invasor com lesão do epitélio corneano, a qual serve de porta de entrada para a infecção.
Causas
A ceratite é uma condição inflamatória da córnea que pode ser causada por fatores infecciosos e não infecciosos. A ceratite infecciosa é comumente causada por bactérias, vírus, fungos ou parasitas.
Bactérias
Entre as bactérias, os patógenos mais frequentemente associados incluem Pseudomonas e espécies de Staphylococcus, especialmente em usuários de lentes de contato, sendo esses os principais agentes de infecções corneanas.
Vírus
Os vírus são outra causa comum, com o Herpes simplex vírus (HSV) sendo o principal agente viral, que frequentemente resulta em inflamação recorrente e danos permanentes à córnea. Outros vírus menos frequentes incluem a varicela zoster, citomegalovírus e Epstein-Barr, que podem causar ceratite em quadros específicos.
Fungos
A ceratite fúngica é outra forma importante, com fungos como Fusarium, Aspergillus e Candida sendo os mais comumente relatados. Essa é particularmente prevalente em climas tropicais e subtropicais, onde os fungos filamentosos predominam, enquanto as infecções por leveduras como Candida são mais comuns em climas temperados. Essa forma tende a ser mais difícil de tratar devido à baixa penetração dos antifúngicos na córnea.
Parasitas
Parasitas também podem causar a inflamação, sendo o protozoário Acanthamoeba um dos mais conhecidos, associado ao uso inadequado de lentes de contato. Nematódeos como Onchocerca também podem causar uma forma rara, a chamada ceratite esclerosante, nas regiões endêmicas de oncocercose.
Por outro lado, as causas não infecciosas são variadas e envolvem danos locais à córnea que não estão relacionados a patógenos. Traumas mecânicos podem danificar a córnea, levando ao problema. A exposição química a substâncias irritantes também pode causar uma forma conhecida como ceratite actínica. Doenças autoimunes e inflamatórias, como artrite reumatoide, granulomatose com poliangite, poliarterite nodosa e lúpus eritematoso sistêmico, também podem levar à ceratite.
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Sintomas da ceratite
Os sintomas de ceratite variam conforme a causa e a gravidade da inflamação, mas geralmente incluem dor ocular, hiperemia, fotofobia, sensação de corpo estranho e ambliopia. Os sintomas podem ter rápida progressão de acordo com o agente etiológico. Na inflamação bacteriana, causada por organismos gram-positivos, o indivíduo pode apresentar lesões localizadas na periferia da córnea com blefarite, como ocorre na ceratite marginal estafilocócica.
O tipo viral, como a causada pelo adenovírus, se inicia com conjuntivite, acompanhada por linfonodomegalia pré-auriculares. No caso da infecção por herpes simples (HSV), os pacientes podem ter desde erosões puntiformes até úlceras geográficas com dor ocular unilateral e fotofobia. O herpes-zóster oftálmico é visto como lesões cutâneas e ulcerações dendriformes na córnea, sem os “bulbos terminais” característicos do HSV.
Na ceratite fúngica, os achados incluem lesões corneanas secas e com bordas irregulares, além da presença de hipópio espesso. A infecção por Candida pode ser difícil de diferenciar das demais ceratites fúngicas, mas geralmente está relacionada à imunossupressão ou uso prolongado de lentes de contato.
Como realizar o diagnóstico?
O diagnóstico de ceratite envolve a coleta de história clínica detalhada e um exame oftalmológico completo, especialmente com biomicroscopia. Em casos onde há suspeita de infecção, ou quando o quadro clínico sugere risco de complicações graves, podem ser necessários exames complementares, como a raspagem corneana para análise microbiológica.
A raspagem corneana é indicada em situações como infiltrados grandes e centrais com envolvimento estromal profundo, infecções crônicas ou resistentes a antibióticos de amplo espectro, presença de características atípicas que sugerem infecção por fungos, amebas ou micobactérias, infiltrados distribuídos dispersamente ou histórico de cirurgias corneanas. A amostra obtida é utilizada para culturas, geralmente com coloração de Gram e KOH.
Tratamento para Ceratite
O tratamento da ceratite varia conforme a etiologia da condição, que pode ser bacteriana, fúngica ou viral. A abordagem inicial geralmente envolve a administração de medicamentos tópicos, com adaptações baseadas em culturas e testes laboratoriais.
Ceratite Bacteriana
O tratamento é iniciado a nível tópico com Cefazolina a 5% ou Vancomicina, associado a Tobramicina e Gentamicina, cobrindo organismos gram-positivos e gram-negativos. No caso de infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), a vancomicina tópica é o medicamento de escolha.
A ceratite por Pseudomonas aeruginosa é tratada com fluoroquinolonas tópicas a cada hora, com modificação do tratamento após a obtenção do relatório de cultura e sensibilidade. Para casos resistentes, pode-se usar imipenem-cilastatina ou colistina. Em casos de inflamação por Nocardia, o tratamento envolve Amicacina tópica a 2,5%.
Ceratite Fúngica
Na ceratite microsporidial, o tratamento pode incluir lubrificantes tópicos e debridamento epitelial. Para formas mais penetrantes que não respondem ao tratamento conservador, a ceratoplastia penetrante terapêutica é o manejo recomendado. Já a inflamação do tipo fúngica filamentosa é tratada com Natamicina tópica a 5%. Em casos de Aspergillus, a voriconazol tópica é adicionada ao esquema antibiótico. A debridação corneana superficial repetida é necessária para reduzir a carga fúngica e facilitar a penetração do tratamento.
Ceratite Viral
A ceratite viral, especialmente a causada pelo vírus herpes simplex (HSV), é tratada com antivirais tópicos, como o Aciclovir a 3%. Para a ceratite estromal e endotelial, a adição de corticosteroides tópicos é comum para controlar a inflamação, juntamente com antivirais orais para prevenir recidivas. Em casos de herpes zoster ocular (HZO), o tratamento inicial envolve o uso de aciclovir oral a 800 mg, cinco vezes ao dia, nas fases iniciais.
Conclusão
A ceratite é a inflamação corneana que pode ser de origem infecciosa ou não, sendo aquelas associadas a microrganismos as mais comuns. Quanto aos agentes etiológicos, eles podem ser bacterianos, fúngicos, virais ou protozoários. O quadro clínico é de lesão à biomicroscopia e o tratamento envolve principalmente o uso de antimicrobiano tópico direcionado ao agente encontrado na cultura.
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FONTES:
- Singh P, Gupta A, Tripathy K. Keratitis. [Updated 2023 Aug 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from:
- DynaMed. Keratitis. EBSCO Information Services.
