Estudo

Você sabe diagnosticar e tratar a cefaleia trigêmino autonômica?

A cefaleia trigêmino autonômica (CTA) é uma das cefaleias primárias mais comuns. Essa possui características singulares, que a diferem da enxaqueca e da cefaleia tensional, que você pode estudar em posts anteriores do blog.

Diferentemente de outros tipos, a CTA é mais predominante em homens do que em mulheres (3:1). Tendo início, comumente, em pacientes de 20 a 40 anos. Além disso, não há melhora dos sintomas com analgésicos na crise aguda, diferentemente de outras cefaleias primárias.

Por isso, não perca mais um post para contribuir com sua formação. Dessa vez, sobre a cefaleia também conhecida como “cefaleia suicida”, pela dor que provoca no paciente.

Quais são as principais manifestações da cefaleia trigêmino autonômica?

A CTA é uma dor unilateral, de localização normalmente orbitária, periorbitária e/ou temporal, sendo descrita como uma dor excruciante, que provoca inquietude e agitação no paciente. 

Nessa imagem, a cefaleia em salvas representa o padrão de localização da dor nas cefaleias trigêmino autonômicas. Compare com o padrão de localização da dor com a cefaléia do tipo tensional e a enxaqueca. Fonte: Liga Acadêmica de Clínica Médica do Agreste (https://www.facebook.com/lacmaufpe/photos/pcb.222412881496008/222412834829346/?type=3&theater)
Nessa imagem, a cefaleia em salvas representa o padrão de localização da dor nas cefaleias trigêmino autonômicas. Compare com o padrão de localização da dor com a cefaléia do tipo tensional e a enxaqueca. Fonte: Liga Acadêmica de Clínica Médica do Agreste

Fisiopatologia

A CTA ativa o reflexo trigeminoparassimpático normal. Dessa forma, há uma exacerbação de sintomas autonômicos parassimpáticos, que são lateralizados e ipsilaterais à dor.

Por isso, o paciente pode apresentar hiperemia conjuntival, rinorréia e coriza. E ainda, lacrimejamento e sudorese

Além desses sintomas parassimpáticos, durante a crise há uma hipoatividade dos reflexos autonômicos simpáticos. Por isso, o paciente também pode apresentar ptose palpebral e miose.

Mais raramente, esses estímulos que acometem predominantemente o nervo trigêmeo (NC V) podem se estender para o núcleo dorsal do nervo vago (NC X). Quando isso ocorre, o paciente pode apresentar alterações como arritmias cardíacas e bradicardias.

Apresentação típica do paciente com CTA. Fonte: Liga Acadêmica de Clínica Médica do Agreste
Apresentação típica do paciente com CTA. Fonte: Liga Acadêmica de Clínica Médica do Agreste

Como é o quadro clínico do paciente com CTA?

A cefaléia trigêmino autonômica é descrita como uma das piores dores que o paciente pode sentir. 

Dessa forma é comum, durante a crise, que o indivíduo descreva a sensação de “querer bater a cabeça na parede”, e que fique caminhando de um lado para o outro da sala (“pacing”) de forma inquieta.

Por fim, esse tipo de dor de cabeça costuma ter duração inferior às outras cefaleias primárias. Neste post, daremos ênfase ao diagnóstico das CTA em salvas e hemicrania paroxística.

O que é a cefaleia em salvas?

A cefaleia em salvas é um tipo de CTA caracterizada por crises que podem durar de semanas a meses (períodos em salva). Sendo procedidos por período de remissão das crises, que pode durar de meses a anos.

Essas crises podem ocorrer todos os dias, ou em dias alternados. Para mais, possuem uma relação horária, ou seja, podem acometer os pacientes em horários específicos do dia

Frequentemente, à noite. E mais, também possuem relação com a mudança das estações do ano. Podendo também ser desencadeada por álcool, pela histamina ou nitroglicerina

Além disso, a cefaléia em salvas pode ser classificada como episódica ou crônica. Essa última acometendo cerca de 10 a 15% dos pacientes com esse tipo de dor de cabeça.

Cefaleia em salvas episódica

Nesse subtipo da CTA, as crises ocorrem em período entre 7 dias e 1 ano. Além do mais, a cefaleia em salvas episódica é separada por períodos de remissão que duram três meses ou mais.

Cefaleia em salvas crônica

Para indivíduos com esse tipo de cefaléia em salvas, as crises ocorrem por um ano ou mais, sem período de remissão. Ou ainda, com períodos de remissão que duram menos de três meses

Sinais e sintomas para diagnóstico da cefaleia em salvas

A.   Ao menos 5 crises preenchendo os critérios B-D
B.   Dor forte ou muito forte, unilateral, orbital, supraorbital e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos (quando não tratada)
C.   Um dos ou ambos a seguir:
C.1. Ao menos um dos seguintes sinais e sintomas, ipsilaterais à cefaleia:
- Injeção conjuntival e/ou lacrimejamento
- Congestão nasal e/ou rinorreia
- Edema palpebral
- Sudorese frontal e facial
- Miose e/ou ptose
C.2.    Sensação de inquietude ou agitação
D.   Ocorrendo em uma frequência entre um a cada dois dias, até 8 vezes por dia
E.   Não mais bem explicada por outro diagnóstico
Classificação para diagnóstico da cefaleia em salvas. Fonte: Classificação Internacional das Cefaleias / Comitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia, 2018

Leia mais:

O que é a hemicrania paroxística?

É um tipo de cefaléia trigêmino autonômica, caracterizada por crises de dor que duram entre 2 e 30 minutos, podendo ocorrer entre 5 e 50 vezes ao dia. Ademais, possuem a característica de responderem de forma absoluta à indometacina. Assim como a cefaleia em salvas, pode ser episódica ou crônica.

Hemicrania paroxística episódica

Nesse subtipo, essas dores ocorrem em períodos que duram entre 7 dias e um ano, e são separadas por períodos de remissão de pelo menos três meses.

Hemicrania paroxística crônica

Já as crises que ocorrem por mais de um ano sem remissão, ou com períodos de remissão inferiores a três meses, são classificadas como hemicranias paroxísticas crônicas.

Sinais e sintomas para diagnóstico da hemicrania paroxística

A.   Ao menos 20 crises preenchendo os critérios B-E
B.   Dor forte unilateral, orbital, supraorbital e/ou temporal, durando entre 2 a 30 minutos
C.   Um dos ou ambos os seguintes:
C.1.    Ao menos um dos seguintes sintomas ou sinais, ipsilaterais à cefaleia:
- Injeção conjuntival e/ou lacrimejamento
- Congestão nasal e/ou rinorreia
- Edema palpebral
- Sudorese frontal e facial
- Miose e/ou ptose
C.2.    Sensação de inquietude ou agitação
D.   Ocorrendo com uma frequência maior que 5 vezes ao dia
E.   Prevenidas de forma absoluta por doses terapêuticas de indometacina
F.    Não mais bem explicada por outro diagnóstico
Classificação para diagnóstico da hemicrania paroxística. Fonte: Classificação Internacional das Cefaleias / Comitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia, 2018

Como tratar as cefaleias trigêmino autonômicas?

Tratamento para a cefaleia em salvas

Como visto anteriormente, a cefaleia em salvas não melhora com uso de analgésicos na fase aguda. Por isso, os melhores tratamentos durante a crise são o oxigênio (melhora em até 70% dos pacientes) e o sumatriptano subcutâneo na dose de 6 mg.

Tratamento para cefaleia hemicrania paroxística

Por fim, nesse tipo de CTA, o oxigênio não apresenta eficácia para remissão dos sintomas, e o sumatriptano é pouco efetivo. Entretanto, a indometacina é a droga de escolha, pelo seu poder de remissão absoluto da crise álgica.

Fontes:

  • XXXV Congresso Brasileiro de Cefaleia e XVI Congresso de Dor Orofacial, 2021.
  • KOWACS, Fernando. Et al. Classificação Internacional das Cefaleias / Comitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia. 3ª ed. São Paulo: Omnifarma, 2018.