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O câncer de endométrio (CE) é um dos cânceres ginecológicos mais comuns, principalmente em mulheres maiores de 50 anos (na pós-menopausa), ocidentais e da raça branca. Outros fatores de risco significativos são obesidade, síndrome do ovário policístico (SOP), alimentação rica em gorduras e diabetes mellitus, todos causadores de hiperestrogenismo. Há uma alta taxa de sobrevida nas pacientes com câncer endometrial, cerca de 80%, mas a incidência e mortalidade vem aumentando nas últimas décadas, o que torna seu estudo muito importante.
Definição
O câncer de endométrio é uma neoplasia maligna que ocorre na camada interna (epitelial) do corpo uterino. A maioria dos casos surge a partir de uma hiperplasia endometrial (proliferação anormal de células) após a manifestação de atipias nucleares. Os tipos de câncer endometrial podem ser divididos em estrogênio dependentes e não estrogênio dependentes.
O tipo mais comum é o adenocarcinoma endometrioide, que tem seu crescimento acelerado por estrogênio e possui um bom prognóstico. Outros tipos são o carcinoma seroso papilar e carcinoma de células claras, são tumores que se proliferam muito rapidamente, e não conseguem realizar diferenciação celular. Por essa característica mais agressiva possuem um pior prognóstico.
Fatores de risco
Além dos fatores já citados anteriormente na introdução, temos:
- Menacme longa (menarca precoce e menopausa tardia);
- Hipotireoidismo;
- Antecedente familiar (10% dos casos são de causa hereditária): muito relacionado com a Síndrome de Lynch tipo II;
- Imunossupressão: quase 100% das mulheres transplantadas renais na pós-menopausa com sangramento uterino possuem um carcinoma endometrial;
- Nuliparidade;
- Anovulação crônica.
Um dado interessante é que o tabagismo é um fator protetor contra o câncer endometrial, isso porque ele possui ações anti estrogênicas, mas permanece um fator de risco para todos os outros tipos de câncer.
Quadro clínico e diagnóstico
Felizmente a clínica do câncer endometrial surge ainda nos primeiros estágios da doença e 95% das mulheres são sintomáticas, assim consegue-se realizar um diagnóstico precoce e tratamento adequado na maioria dos casos.
O principal sinal é a metrorragia (sangramento uterino fora dos ciclos menstruais), que ocorre por haver necrose em certas áreas dos tumores. Em pacientes mais idosas, por conta da estenose cervical, o sangramento pode ficar acumulado no útero, gerando o hematométrio. Também pela necrose tecidual, pode haver o piométrio (acúmulo de pus).
Em toda paciente pós-menopausa com sangramento uterino deve-se investigar câncer de endométrio, mesmo que sejam transitórios ou pouco expressivos. Apenas 10% destas irão apresentar alguma malignidade, pois a maioria dos sangramentos nesse grupo ocorre por atrofia do endométrio. Já nas mulheres pré-menopausa é preciso observar a recorrência do sangramento e o fluxo (mais intenso nos casos de carcinoma), além de suspeitar do diagnóstico nas pacientes com obesidade e SOP, principalmente.
No exame físico normalmente nenhum sinal é encontrado, apenas em casos avançados, com metástases, que se verificam massas abdominais (principalmente fígado e omento), ascite e linfonodos periféricos aumentados. Em pacientes já com o diagnóstico confirmado de câncer endometrial, é preciso realizar uma inspeção cuidadosa e palpação das mamas e fazer o toque vaginal e retal a procura de nódulos suspeitos.
Na colpocitologia pode-se suspeitar a partir do achado de células endometriais no colo uterino mesmo após 10 dias do ciclo menstrual. Esse achado está presente em apenas 30% dos casos de carcinoma endometrial. Além disso, também pode haver glândulas atípicas. O ultrassom endovaginal é uma boa opção para triagem. Ao fazer o exame se forem encontrados achados suspeitos, devemos realizar biópsia guiada por histeroscopia.
Indicações de biópsia:
- Hematométrio
- Piométrio
- Presença de células glandulares atípicas na citologia (AGC)
- Qualquer sangramento pós-menopausa
- Espessamento endometrial > 5 mm em pacientes pós-menopausa
- Sangramento persistente, mesmo em pacientes com espessamento < 5 mm
- Endométrio hiperecogênico ou heterogêneo no USG
- Presença de pólipos endometriais
O risco de CE com uma espessura < 5 mm é de 1% no grupo pós-menopausa, enquanto aquele com uma espessura > 5 mm tem o risco aumentado em 20%. Em pacientes pré-menopausa ainda não há consenso quanto ao limite de espessura endometrial, por isso investigamos o carcinoma apenas se houver sinais e sintomas sugestivos. Em pacientes pós-menopausa e em uso de terapia hormonal o valor limite também é diferente, costuma-se utilizar 8 mm.
Estadiamento
O estadiamento é cirúrgico, pois os dados clínicos e exames de imagens estimam a agressividade do tumor erroneamente em mais de 20% dos casos. Ele é estabelecido pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Veja a seguir:
Tratamento
O tratamento primário é com histerectomia total, associado a salpingo-ooforectomia bilateral, ressecção de linfonodos próximos. O cirurgião também deve procurar possíveis metástases abdominais. A remoção do omento infracólico preventivamente deve ser feita nos casos que o câncer endometrial não for do tipo adenocarcinoma endometrioide.
A quimioterapia e a radioterapia adjuvantes devem ser realizadas em pacientes com estadiamento II do carcinoma endometrióide e emtodos os casos de carcinoma seroso ou de células claras.
Conclusão
O câncer de endométrio é um dos cânceres ginecológicos mais comuns, originado da camada interna do corpo do útero. O principal fator de risco é o hiperestrogenismo e as doenças que o causam. Seu diagnóstico é fácil, pois a apresentação clínica costuma ser ainda no primeiro estágio da doença e 95% das pacientes são sintomáticas.
Por esse motivo, consegue-se realizar um tratamento oportuno e adequado. O estadiamento é apenas cirúrgico, pois o clínico não consegue fornecer dados suficientes. Para o tratamento é necessária a cirurgia para retirada do útero, assim como dos ovários, anexos e linfonodos próximos.
Leia mais:
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- Entenda o que é a histerectomia, como é feita, tipos e cuidados pós-operatório
FONTES:
- Harrison
- Endometrial cancer Frederic Amant; Lancet 2005; 366: 491–505 Department of Obstetrics and Gynaecology, Division of Gynaecological Oncology
- Emedicine
- Msdmanuals