O vitiligo é uma condição cutaneomucosa, relativamente comum, com prevalência de cerca de 0,54% no Brasil, sendo considerado a causa mais frequente de despigmentação da pele. Ele é caracterizado pela presença de manchas hipocrômicas ou acrômicas, que surgem por volta dos 13 aos 22 anos.
Apesar de não ser transmissível, ainda é uma condição bastante estigmatizada, gerando grande impacto psicossocial aos portadores. Neste post iremos abordar o que é o vitiligo, sua fisiopatologia, quadro clínico, como diagnosticar e como tratar!
O que é Vitiligo?
O vitiligo é uma doença que atinge a pele e as mucosas, caracterizada pelo surgimento de manchas hipocrômicas ou acrômicas. Ela é desencadeada por autoimunidade contra os melanócitos, que são as células produtoras de melanina da pele.
Essas lesões podem ser localizadas ou disseminadas, podendo surgir de forma agrupada ou atingir todo o tegumento, evoluindo com o passar do tempo. Pode acometer todas as raças e sexos. Também pode aparecer em qualquer idade, mas a média encontra-se em torno dos 20 anos.
Um caso bastante marcante de Vitiligo é o caso do cantor Michael Jackson, que no início dos anos de 1990 veio a público sobre o seu diagnóstico. No caso de Michael, o vitiligo evoluiu para forma generalizada. Na época, pouco se sabia sobre a doença, o que causou grande sofrimento para o cantor, que usava luvas e maquiagem para esconder as lesões.
Tipos
O vitiligo é classificado em dois grupos: vitiligo não segmentar e vitiligo segmentar.
Vitiligo não segmentar
É o grupo mais comum. O vitiligo não segmentar compreende as formas generalizada, acrofacial, mucosal e universal. O vitiligo generalizado ou vulgar é caracterizado por ser de acometimento bilateral, muitas vezes simétrico, com distribuição aleatória. Ele pode iniciar ainda na infância ou início da vida adulta, com frequência em regiões submetidas a pressão, fricção e trauma.
O vitiligo acrofacial ou acral consiste na presença da despigmentação nas extremidades distais e na face. O vitiligo mucosal é aquele no qual as manchas tipicamente envolvem a mucosa oral e genital. Já o vitiligo universal se refere àquele no qual toda ou praticamente toda a pele encontra-se despigmentada, sendo normalmente uma progressão do vitiligo generalizado.
Vitiligo segmentar
O vitiligo segmentar apresenta apenas um tipo clínico, o segmentar. Ele afeta apenas um hemicorpo e, geralmente, em um padrão dermátomo e não tem boas respostas ao tratamento. Ocorre um envolvimento precoce dos folículos pilosos (leucotriquia), com evidência de destruição do reservatório folicular de melanócitos.
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Causas
Ainda não se conhece a fisiopatologia exata do vitiligo, mas foi visto uma grande associação entre a genética, auto-imunidade e fatores ambientais.
Genética
O fator genético é bem estabelecido na doença. É um fator autossômico, dominante ou recessivo, multifatorial. Aproximadamente 20% dos pacientes têm pelo menos um parente de primeiro grau com a doença.
Vários genes com associações conhecidas com outras doenças autoimunes foram identificados como potenciais loci de suscetibilidade para o vitiligo generalizado, incluindo PTPN22, LPP, IL2RA, UBASH3A, C1QTNF6, etc.
Autoimune
O vitiligo também mostrou um fator de auto-imunidade devido à associação positiva com algumas doenças como tireoidites, diabetes mellitus e alopecia areata. Foi visto também uma associação com HLA-DR4, DW7, DR1, B13, A2 e outros, além de aumento de alguns auto-anticorpos.
Fatores ambientais
Acredita-se que fatores ambientais como estresse, exposição solar intensa e exposição a pesticidas e derivados fenólicos também possam precipitar a doença.
Apresentação clínica
O vitiligo tipicamente se apresenta como máculas despigmentadas, sem associação com sintomas sistêmicos ou sinais inflamatórios. Essas manchas têm predileção pela face, orifícios, genitais e mãos, mas podem aparecer em qualquer região. O tamanho varia de milímetros a alguns centímetros, usualmente com borda convexa e bem demarcada. Além disso, a despigmentação é homogênea.
Se houver cabelo ou pelo presente na região da mancha, eles também se encontrarão despigmentados. Melanócitos dos olhos, orelhas e leptomeninges também podem ser acometidos. Para mais, cerca de 30% dos pacientes apresentam despigmentação da retina e coroide, porém as lesões são assintomáticas.
Diagnóstico
O diagnóstico costuma ser simples, baseado no quadro clínico. Uma boa história clínica pode facilitar o diagnóstico, buscando-se os seguintes fatores:
- Quando surgiram as lesões;
- Fatores predisponentes;
- Sintomas associados;
- Evolução da lesão;
- Presença de outras doenças;
- História familiar de vitiligo ou doenças autoimunes; e
- Uso de medicações.
Pode ser facilitado pelo uso da lâmpada de Wood, que ao ser usada vai mostrar lesões despigmentadas que emitem uma fluorescência azul-esbranquiçada brilhante e aparecem nitidamente demarcadas.
A dermatoscopia pode ser útil na diferenciação de manchas de vitiligo em evolução de outras doenças com padrões semelhantes de hipopigmentação. Na dermatoscopia, as máculas de vitiligo tipicamente mostram pigmentação perifolicular residual e telangiectasia, que estão ausentes nos outros distúrbios.
A biópsia da lesão não é necessária para o diagnóstico, mas pode ser feita. Na histologia é vista a perda total do pigmento melanina na epiderme e ausência de melanócitos, com linfócitos ocasionais nas bordas.
Formas de tratamento
O objetivo do tratamento do vitiligo é interromper a progressão da doença e estimular a pigmentação, diminuindo o impacto psicossocial da doença.
Tratamento tópico
O tratamento tópico é a escolha quando a lesão é pequena ou quando não há outras opções. Também é indicado em combinação com fototerapia quando há mais de 10% de acometimento da superfície corpórea. Uma opção são os corticoides tópicos, são primeira linha no vitiligo localizado e em combinação com fototerapia, no generalizado.
O uso semanal de 50g de creme de propionato de clobetasol (0,05%) por 12 semanas, é indicado. Recomenda-se que, após 8 semanas de corticoide tópico, seja introduzida outra terapia tópica livre (terapia rotacional) para diminuir efeitos colaterais. Espera-se uma resposta em até 3 meses de aplicação, caso não ocorra, o tratamento deve ser interrompido.
Outra opção são os inibidores de calcineurina, principalmente o tacrolimus e pimecrolimus. Podem ser prescritos 2 vezes por semana como terapia de manutenção, após repigmentação com fototerapia. Vale salientar que são seguros para uso contínuo.
Terapias sistêmicas
Os corticoides sistêmicos também são usados para o tratamento do vitiligo. A forma mais usada é o minipulso oral de corticoides em doses suprafarmacológicas, geralmente betametasona ou dexametasona. As doses variam de 2,5 a 10mg de dexametasona por 2 dias consecutivos a cada semana, por 3 a 6 meses.
A betametasona é usualmente prescrita nesse mesmo esquema posológico, nas doses entre 5 a 7,5 mg. Outros medicamentos usados, porém, com poucas evidências, são o metotrexato, a azatioprina e os antioxidantes orais.
Fototerapia e laser
A exposição ao sol tende a melhorar o vitiligo. Baseado nisso, a fototerapia foi introduzida como opção de tratamento. Ela promove repigmentação da pele por diferenciação e migração de melanócitos do folículo piloso, formação e transferência dos melanossomas para os queratinócitos e efeito imunossupressor.
É recomendado seu uso em associação ao tratamento tópico ou sistêmico. Além disso, algumas modalidades de laser podem ser utilizadas no tratamento do vitiligo, como a Excimer laser e a Excimer luz.
Tratamento cirúrgico
Uma outra opção é o tratamento cirúrgico, sendo ele indicado para casos estáveis (sem progressão) e refratários a outros tratamentos. O procedimento é feito por meio de transplante de melanócitos (técnica tecidual) ou por cultivo de melanócitos (técnicas celulares).
Conclusão
O vitiligo é uma afecção dermatológica relativamente comum, com grande impacto psicossocial. Ele é caracterizado por máculas hipocrômicas ou acrômicas, que tendem a evoluir e se espalhar pelo corpo. Seu diagnóstico é clínico e pode ser controlado por meio de tratamento tópico, sistêmico, técnicas de fototerapia e laser ou até mesmo cirurgias.
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FONTES:
- Dellatorre G, Antelo DAP, Bedrikow RB, Cestari TF, Follador I, Ramos DG, et al. Brazilian consensus on the treatment of vitiligo --- Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol. 2020;95(S1):70---82.
- GRIMES, Pearl. Vitiligo: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 2022.
