A síndrome coronariana aguda (SCA) é uma síndrome bastante prevalente nas emergências, sendo uma importante causa de morte.
É caracterizada por dor torácica do tipo anginosa, associada a isquemia com ou sem necrose miocárdica.
É dividida em: angina instável, infarto agudo de miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).
No post passado, abordamos sua fisiopatologia, quadro clínico e como diagnosticar. Nesse post, abordaremos o manejo da SCA, incluindo estratificação de risco e tratamento.
Estratificação de risco no IAMSSST e na angina instável
Os pacientes com IAMSSST ou angina estável devem ser estratificados, baseados em alguns escores, com o objetivo de determinar necessidade de tratamento invasivo (cateterismo).
Porém, pacientes de muito alto risco devem ser submetidos ao cateterismo com menos de 2 horas, independentemente do valor da troponina ou dos escores.
São eles: pacientes com instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor torácica refratária, instabilidade elétrica (arritmias malignas ou PCR), complicações mecânicas e IC aguda.
Os demais, devem ser estratificados, por meio dos escores Heart, TIMI e GRACE.
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Escore heart
O Escore Heart seleciona os pacientes de risco baixo e que podem receber alta. Pacientes com mais de 3 pontos estão em risco intermediário ou alto e devem ser devidamente tratados para Síndrome Coronariana Aguda.
Escore TIMI e escore GRACE
O Escore TIMI e o escore GRACE são utilizados para determinar quais pacientes se beneficiam do cateterismo na Síndrome Coronariana Aguda.
Pacientes com pontuação maior ou igual a 5 no escore TIMI ou maior que 140 no GRACE devem fazer cateterismo com menos de 24 horas.
Já o Escore GRACE utiliza a idade, a classificação Killip, PA sistólica, FC, creatinina, PCR na admissão, desvio segmento ST e enzimas cardíacas positivas como avaliação.
Pacientes com risco moderado (TIMI entre 2-5 e GRACE entre 109 e 140) podem ter estratégia invasiva (cateterismo) retardada por até 72h.
Pacientes com TIMI menor que 2 e GRACE menor que 109 não necessitam de estratégia invasiva.
Tratamento
O tratamento medicamentoso para a Síndrome Coronariana Aguda é feito com ácido acetilsalicílico (AAS), antagonistas do ADP ou inibidores do receptor P2Y12 e anticoagulantes.
Também podem ser utilizados analgésicos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) e estatinas.
Além disso, deve-se dar o suporte necessário, com reposição de eletrólitos, objetivando manter o potássio acima de 4 mEq/L e magnésio acima de 2 mEg/L.
Em pacientes com saturação menor que 90%, deve ser colocada oxigenioterapia.
Nos casos de IAMSSST, alguns se beneficiam do cateterismo. No IAMCSST, todos os casos devem realizar terapia de reperfusão, seja por meio do cateterismo com angioplastia ou terapia trombolítica.
AAS
O ácido acetilsalicílico atua na agregação plaquetária e deve ser prescrito para todos os pacientes com Síndrome Coronariana Aguda, exceto se for alérgico ou tiver histórico de efeito adverso.
A dose de ataque é de 162 a 300mg (em pacientes que não utilizaram nos últimos 7 dias) e a dose de manutenção é de 81 a 100mg/dia. Deve ser continuada por pelo menos 1 ano.
Antagonista do ADP ou Inibidores do receptor P2Y12
Os antagonistas do ADP e os inibidores do receptor P2Y12 também atuam na agregação plaquetária. A recomendação também é de manutenção por 1 ano.
As opções disponíveis incluem:
- Clopidogrel:
- Ataque de 300 a 600mg
- Manutenção de 75mg/dia
- Prasugrel:
- Ataque de 60mg
- Manutenção de 10mg/dia
- Ticagrelor:
- Ataque de 180 mg
- Manutenção de 90 mg 2x/dia
Anticoagulantes
O anticoagulante de escolha é a heparina de baixo peso molecular (enoxoparina). Porém, em pacientes com clearence de creatinina < 20 ml/min, não deve ser usada, tendo a heparina não fracionada e a fondaparinux como opções.
A fondaparinux é a melhor opção para pacientes com maior risco de sangramento.
Analgesia
A analgesia dos pacientes com a Síndrome Coronariana Aguda pode ser feita com o uso de betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio ou nitratos.
Atuam gerando vasodilatação coronariana, para aumentar a oferta de oxigênio, e promovendo a diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial, para reduzir a demanda do coração.
O betabloqueador (como metoprolol, carvedilol e atenolol) deve ser utilizado nas primeiras 24h, porém não deve ser usado em pacientes com IC descompensada, sinais de baixo débito, alto risco cardiogênico, bloqueio atrioventricular e asma.
Os bloqueadores de canais de cálcio são utilizados nos intolerantes aos betabloqueadores ou com sintomas persistentes. As opções são verapamil e diltiazem.
O nitrato é outra opção para redução de sintomas. O sublingual pode ser feito inicialmente para aliviar a dor no peito, podendo ser repetido até 3 vezes com intervalo de 5 minutos.
No caso persistente, pode usar nitroglicerina intravenosa.
IECA ou BRA
Além dos medicamentos já citados, deve ser incluído no tratamento da Síndrome Coronariana Aguda o IECA (enalapril, captopril e lisinopril) ou BRA (losartana, valsartana, etc).
Estatina
Deve ser incluído ainda estatina de alta potência. A meta deve ser reduzir o LDL para 50.
As opções são atorvastatina 40-80mg ou rosuvastatina 20-40mg. A atorvastatina é a mais potente, sendo a de escolha para fase aguda, costumando ter bons resultados quando administrada de 60 a 90 dias.
Trombolíticos (apenas para IAMCSST)
Os agentes trombolíticos devem ser feitos nos pacientes com IAMCSST que não podem realizar cateterismo com angioplastia em 120 minutos após o diagnóstico.
Essa terapia deve ser iniciada em até 30 minutos, não necessitando aguardar resultado de troponina.
Após sua administração, o ECG ser realizado com 60 e 90 minutos para avaliar reperfusão.
Os critérios de reperfusão são: melhora de pelo menos 50% na elevação de ST, arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado) e melhora da dor.
As opções são: estreptoquinase, alteplase, reteplase e tenecteplase.
Se necessário, pode ser realizado angioplastia de resgate em casos de reperfusão malsucedida, dor refratária, instabilidade hemodinâmica ou elétrica.
Antes da alta, indica-se realização de angiografia coronária.
Estratégia invasiva - Cateterismo
No IAMSSST, o cateterismo é indicado também em todos com risco de moderado a muito alto.
Se for encontrado lesão obstrutiva importante, realiza-se angioplastia com stent na mais significativa.
No IAMCSST, o cateterismo com angioplastia é indicado a todos, desde que antes de 120 minutos. Normalmente, trata-se a artéria culpada com stent farmacológico.
Conclusão
A síndrome coronariana aguda é uma síndrome comum, sendo uma das principais causas de morte no Brasil e no mundo.
Seu diagnóstico e manejo precoce é essencial, sendo uma das prioridades em prontos socorros.
Tem seu diagnóstico realizado por meio da clínica associada ao ECG e a dosagem de troponina. Sendo classificada em 3 tipos: angina instável, IAM sem supra de ST e IAM com supra de ST.
É tratada por meio de medicações associadas à terapia de reperfusão, feita por meio da terapia trombolítica ou do cateterismo com aplicação de stent.
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FONTES:
- Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardio. 2014; 102(3supl1): 1-61
- IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.2): e179-e264.