Estudo

Pediatria: você domina o manejo da fimose?

A fimose é a incapacidade de retração do prepúcio. Dessa forma, não é possível exposição a qualquer parte do glande durante a manobra.

Essa condição atinge a grande maioria dos meninos. Entretanto, 90% dos casos são solucionados de forma espontânea até os 3 anos de idade e, até os 17 anos, a taxa de resolução é de 99%.

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Fimose. Fonte: Clínica Urológica de Jaú (https://www.urologia-jau.com.br/fimose/)

Assim, apesar de que em alguns países e culturas a circuncisão (excisão total do prepúcio) é feita de rotina no período neonatal, no Brasil, opta-se pela conduta conservadora

Isso porque o prepúcio apresenta funções protetoras, imunológicas e erógenas importantes para o paciente. Todavia, a fimose pode ser patológica e, nesses casos, a conduta cirúrgica é indicada. 

Portanto, para aprender de vez as indicações cirúrgicas da fimose, bem como o reconhecimento do quadro patológico dessa condição, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação e com sua aprovação nas provas de residência!

Qual o quadro clínico da fimose?

Como citado anteriormente, a fimose é um quadro benigno que tende à resolução espontânea na maioria dos casos. Entretanto, é imprescindível diferenciar a fimose fisiológica da fimose patológica.

E mais, diferenciar a fimose de outras condições clínicas comuns. São elas a aderência balanoprepucial, a balanopostite e o cisto de esmegma. E ainda, a parafimose, considerada uma urgência médica.

Fimose fisiológica

A fimose fisiológica ocorre devido a uma aderência da mucosa interna do prepúcio com a mucosa da glande. Ao exame físico, nota-se a impossibilidade da exposição da glande e, possivelmente, inchaço da região ao urinar.

Entretanto, não é possível evidenciar alterações na pele do prepúcio. Observe a imagem abaixo.

Fimose patológica

Na fimose patológica, há a estenose do prepúcio devido a alterações na parte distal desse.  Dessa forma, à retração, é possível observar uma estrutura em formato de cone, com áreas brancas e fibróticas. Observe a imagem abaixo:

Mão de pessoaDescrição gerada automaticamente

Para mais, as principais causas da fimose patológica são a manobras forçadas e balanopostites de repetição, que provocam uma fibrose cicatricial da região.

Balanopostite

A balanopostite é uma inflamação que acomete o prepúcio, a glande ou ambos. Na maioria dos casos, sua causa é irritativa. Entretanto, pode ocorrer também devido a um processo infeccioso, secundário à irritação amoniacal (dermatite devido à tração das fraldas), por exemplo.

Assim, ao exame físico, pode-se notar eritema na região, exsudato e edema no prepúcio. Para mais, afeta mais comumente crianças entre 2 e 5 anos. Observe a imagem abaixo.

Balanopostite com vermelhidão e edema peniano. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.


Aderência balanoprepucial

A aderência balanoprepucial é a aderência do lado mucoso do prepúcio com a glande após a liberação parcial da fimose. Para mais, é uma condição fisiológica. Observe a imagem abaixo.

Aderência balanoprepucial. Como se consegue expor a maior parte do glande, já não é mais fimose. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.

Cisto de esmegma

O cisto de esmegma é uma massa branca resultante da descamação da mucosa da glande. E mais, também é um processo fisiológico, com resolução do quadro após a liberação das aderências balanoprepuciais.

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Ilustração de como surge o cisto de esmegma. Fonte: Dr. Joseph El-mann (https://gastropediatriavca.com.br/o-que-e-fimose/esmegma/)

Cisto de retenção de esmegma (seta). Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.

Parafimose

A parafimose ocorre quando há a constrição do pênis devido a uma estenose da parte distal do prepúcio. Dessa forma, forma-se um edema na parte distal da glande. Observe as imagens abaixo.

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Ilustração da parafimose. Fonte: BMJ Best Practice (https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/765)

Parafimose. Perceba a constrição do corpo do pênis e o edema de glande. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.


Como diagnosticar a fimose?

O diagnóstico da fimose é clínico. Entretanto, deve-se avaliar outras possíveis queixas relacionadas, como uma possível história de retenção urinária ou do jato urinário. E mais, também queixas infecciosas e quando foi identificada a fimose.

Isso porque, caso a fimose seja adquirida ou tardia, e o prepúcio distal estiver inflamado ou esbranquiçado, deve-se considerar a possibilidade de balanite xerótica obliterante (BXO).

Balanite xerótica obliterante 

A balanite xerótica obliterante é uma dermatose do prepúcio que gera engrossamento, rigidez e cicatrizes na região. É uma doença frequente, de etiologia desconhecida e que pode afetar também a glande, o meato e a uretra. 

Observe a imagem abaixo:

Mão de pessoaDescrição gerada automaticamente com confiança baixa
Balanite xerótica obliterante. Observe a presença de cicatrizes, ressecamento e a obliteração da uretra. Fonte: Centro Universitário de Maringá (https://www.docsity.com/pt/balanbalaniteite-xeroxerotica-tica-oblitera/4750617/)

Como tratar a fimose?

O tratamento da fimose é variável, a depender se a fimose é fisiológica ou patológica.

Tratamento da fimose fisiológica

O tratamento da fimose fisiológica é, usualmente, conservador. Isso devido a evolução natural e benigna da doença, como citado anteriormente. Entretanto, deve-se orientar aos pais a evitar qualquer tipo de manobra forçada na região, a fim de evitar a formação de uma fimose patológica.

Todavia, é possível também a aplicação de corticosteroides em pomada de baixa concentração. Esse tratamento pode ser indicado em caso de demora da resolução espontânea ou retenção do jato urinário, em pacientes sem cicatrizes na região.

Assim, utiliza-se a betametasona ou a dexametasona por 6 a 8 semanas, realizando concomitantemente trações suaves do prepúcio e higiene local. Por fim, a taxa de sucesso desse tratamento é de 95%.

Tratamento da fimose patológica

Para tratamento da fimose patológica, a conduta cirúrgica é indicada

Assim, no Brasil, a técnica cirúrgica mais frequente é a postectomia, que consiste na remoção da parte distal do prepúcio, para manter a glande parcialmente coberta e protegida no pós-operatório.

Além disso, outras indicações para o tratamento cirúrgico estão listadas na tabela abaixo.

Indicações para tratamento cirúrgico da fimose
Fimose patológica
Meninos maiores com fimose fisiológica sem resolução com corticoides
Crianças com infecções do trato urinário (ITU) recorrentes, ou risco para tal (uropatias obstrutivas, refluxo vesicoureteral)
História de balanopostite
Adolescentes com dificuldade ou dor nas ereções ao retrair o prepúcio

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.

Tratamento da parafimose

Por fim, como mencionado anteriormente, a parafimose é uma urgência médica. Dessa forma, o tratamento inicial consiste na redução manual da glande edemaciada com geleia de lidocaína.

Entretanto, caso essa técnica não funcione, o paciente deve ser encaminhado para avaliação com o cirurgião, devido ao risco de isquemia da região. 

FONTE:

Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 5ª ed. Barueri: Manole, 2022.

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