Estudo

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): você sabe diagnosticar e tratar?

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) tem como principal característica a presença de obsessões -pensamentos intrusivos, repetitivos, perturbadores e indesejados- e/ou compulsões. Sendo a compulsão definida como comportamentos repetitivos e ritualizados para alívio do desconforto das obsessões.

Para mais, estima-se que entre 4 e 7% da população brasileira apresentem esse transtorno psiquiátrico. Além disso, nos homens, o transtorno normalmente tem início aos 10 anos de idade.

Já nas mulheres, a incidência predomina na fase final da adolescência da adolescência. Entretanto, na fase adulta, a distribuição desse transtorno é igual entre os sexos.

Dessa forma, reconhecer quais as características clínicas do TOC, bem como diagnosticar e tratá-lo é imprescindível na prática clínica e para a sua prova de residência. Portanto, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!

Como é o quadro clínico e diagnóstico do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)?

O diagnóstico do TOC é fundamentado nos sintomas centrais transtorno, bem como na presença dos pensamentos obsessivos e comportamentos repetitivos na história clínica do paciente.

Obsessões

Assim, como exemplificado anteriormente no texto, as obsessões são caracterizadas por pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes de característica intrusivas e indesejadas. Por isso, provocam no paciente importante ansiedade, desconforto e/ou sofrimento.

Essas obsessões apresentam diversas manifestações. Observe a tabela abaixo com as principais características desses sintomas.

Impulsos obsessivos: sensação de pressão ou urgência para se realizar determinada ação.
Imagens obsessivas: imaginações vívidas, intensas e angustiantes.
Característica intrusiva: as obsessões são experimentadas como sujeitas a pouco ou nenhum controle voluntário. São experimentadas como pensamentos próprias, ainda que desagradáveis, e não como algo provindo de influências ou entidades externas.
Inquietude, repugnância ou nojo, causando ansiedade que pode ser intensa, a ponto de precipitar ataques de pânico.

Fonte:Tratado de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria, 2022.

Compulsões

Para mais, as compulsões são comportamentos que o paciente se sente compelido a executar em resposta às obsessões. Assim, são realizados para prevenir ou reduzir a ansiedade, desconforto e sofrimento causado por essas.

Entretanto, as compulsões não apresentam uma conexão realista com o que objetivam neutralizar ou evitar, ou são claramente excessivos. Para exemplificar o que seriam as obsessões e as compulsões, observe o caso clínico abaixo.

Uma adolescente de 13 anos é levada ao psiquiatra pela mãe. A jovem relata que nos últimos seis meses tem tomado longos banhos, de até cinco horas. Diz que não consegue evitar esse comportamento, embora isso a perturbe e esteja deixando sua pele ferida e sangrando. Relata que os sintomas começaram depois que passou a ter pensamentos recorrentes de estar suja ou impura. Tais pensamentos ocorrem várias vezes por dia, e ela vai ficando cada vez mais ansiosa até poder se lavar. Refere que o tempo que passa no banho está aumentando porque precisa se lavar em uma ordem específica para evitar que a “espuma limpa” do sabonete se misture com a “espuma suja”, pois, quando isso acontece, precisa repetir todo o procedimento desde o início. Diz que sabe que “deve estar louca”, mas não consegue evitar o comportamento. Sua mãe confirma o relato. Conta que a filha sempre foi popular na escola e que tem muitos amigos. Enfatiza que ela jamais usou drogas ou álcool. O único problema clínico da paciente é uma história de asma, tratada com inalador de albuterol. Não é encontrada anormalidade no exame do estado mental além das citadas.

Caso clínico retirado do livro: Casos Clínicos em Psiquiatria, KLAMEN T, 2012.

Nesse caso clínico acima, a paciente relata presença de “pensamentos recorrentes de estar suja ou impura”. Esses são os pensamentos intrusivos e repetitivos, que causam ansiedade e desconforto. Dessa forma, caracterizam a obsessão.

Já os comportamentos compulsivos são os longos banhos, que a paciente relata “não conseguir evitar”, e que aliviam sua obsessão.

Além disso, para que seja dado o diagnóstico de TOC, esses sintomas devem ocupar tempo significativo da vida do paciente. Ou seja, mais 1 hora por dia. Ou ainda, resultar em sofrimento subjetivo considerável ou prejuízo notável do funcionamento social, pessoal, profissional ou de outras áreas da vida do paciente.

Assim, apesar dos sintomas obsessivos não necessariamente precisarem estar acompanhados pela compulsão, cerca de 96% dos pacientes apresentam ambas essas características.

Dessa forma, quando o paciente apresentar apenas a obsessão, ou apenas a compulsão de forma isolada, é preciso considerar outros possíveis diagnósticos diferenciais.

Diagnóstico diferencial

A presença de sintomas obsessivos e compulsivos não necessariamente são exclusivos do TOC. Há também os sintomas obsessivos-compulsivos (SOC), que são a dimensão “miscelânea” do transtorno obsessivo-compulsivo.

Observe a tabela abaixo com as principais dimensões de sintomas do TOC, e que correspondem a importantes diagnósticos diferenciais com esse transtorno.

DIMENSÕES OBSESSÕES COMPULSÕES
Contaminação e limpeza Contaminar-se com micróbios/germes ao tocar determinada superfície; nojo ao menor contato com secreções, próprias ou de outros (urina, fezes, suor, cabelos, sêmen etc.). Banhos e lavagens das mãos repetitivos e prolongados; limpeza excessiva de objetos e cômodos.
Agressão e dano Medo ou receio de, impulsivamente ou não, cortar a si ou a outros com uma faca; medo de se jogar, ou jogar outros, na frente de um carro; medo de asfixiar bebê ou atirá-lo pela janela; imagens vívidas de situações mórbidas, como catástrofes naturais, acidentes ou violências graves; dúvida quanto a ter fechado portas, janelas, gavetas, ou ter desligado luzes ou fogão. Checagens repetidas para confirmação; necessidade de perguntar e pedir reasseguramento de que não ofendeu ninguém.
Ordem, simetria, contagem e rearranjo Sensação inquietante de que objetos não estão organizados corretamente, ou não estão simétricos ou na quantidade certa; impressão de que objetos, palavras, ou pensamentos não estão como deveriam estar ou ser. Necessidade de rearranjar de forma simétrica, ou de outro jeito supostamente “certo”, roupas, livros ou móveis etc.; reler ou reescrever algo durante horas, até que esteja “perfeito”; repetir atividades corriqueiras, como entrar e sair de cômodos, passar a mão nos cabelos, ou olhar em determinada direção, até que tenha sido feita a quantidade certa de vezes, ou do jeito “certo”; necessidade de contar as coisas, como degraus, azulejos, lâmpadas, passos etc.
Temas proibidos, inaceitáveis e tabus (conteúdo sexual/religioso) Receio de falar ou escrever coisas obscenas; ter relacionamentos sexuais com desconhecidos, amigos ou familiares, ou com crianças e animais; pensar em blasfêmias ou em cometer sacrilégios. Repetir uma oração para sentir-se bem ou anular um pensamento “errado”.
Acumulação Receio de vir a precisar de todo tipo de objetos, como contas, fotos, brinquedos, ferramentas, potes, equipamentos e até objetos sem valor ou utilidade. Acúmulo de objetos.
Miscelânea Preocupações em contrair doença grave; medo supersticiosos; preocupações com números de azar ou sorte, ou com cores com significados especiais. Procura excessiva ou esquiva de avaliações médias e exames complementares; evitar sair de casa no dia 13; necessidade de virar a chave até ouvir um som específico para abrir a porta.

Como tratar a Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)?

O tratamento de primeira linha para o TOC é a terapia cognitivo comportamental (TCC) e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Esses proporcionam uma resposta satisfatória em até 60% dos casos.

Tratamento farmacológico

É recomendado iniciar o tratamento farmacológico quando o paciente apresentar depressão ou ansiedade importantes, em caso de maior gravidade dos SOCs, e quando houver histórico de resposta favorável aos ISRS. Ou ainda, em caso de indisponibilidade da TCC.

Em geral, os ISRS são utilizados em suas doses máximas até atingir uma resposta clínica satisfatória. Sendo todos os ISRSs são equivalentes quanto eficácia. 

Dessa forma, são uma opção terapêutica a fluoxetina, na dose inicial de 20 mg/dia e dose máxima de 80 mg/dia. E mais, paroxetina, na dose 20 mg/dia e dose máxima de 60 mg/dia.

Por fim, uma vez alcançada a resposta terapêutica, o tratamento medicamentoso deve ser mantido por pelo menos dois anos.

FONTES:

NARDI E. A., et al. Tratado de psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2022.

KLAMEN, T. Casos clínicos em psiquiatria. 4ª edição. Nova Iorque: AMGH Editora LTDA, 2012.

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